Mortons neuralgi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Vid långvariga besvär (6-12 månader) trots adekvat smärtlindring och egenvård, remiss till ortopedklinik.
Specialiserad vård
- Eventuellt MRT
- Ställningstagande till kirurgi
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska använda som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagaren utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Ortopedkonsult sökes via växeln.
Remissindikationer
Vid utebliven effekt (längre än 6-12 månader) av egenvård och smärtlindring remiss till ortopedklinik.
Remissinnehåll
- Preliminär diagnos
- Frågeställning
- Anamnes
- Symtom
- Status
- Slätröntgen, max 6 månader gammal
- Erhållen behandling
- Patientens inställning
- Rökning
- Tolkbehov
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar omhändertagande av Mortons neuralgi inom primärvård och specialiserad vård (ortopedi) samt rehabilitering.
Om hälsotillståndet
Utredning
Symtom
Vanligt förekommande symtom för Mortons neuralgi är: [R][R][R][R][R]
- ilande smärta i framfoten vid belastning, ofta med utstrålning i tårna
- smärta vanligtvis lokaliserad plantart mellan 3:e och 4:e tån. Kan även förekomma mellan 2:a och 3:e tån
- smärta mest uttalad med skor på, men förekommer också vid barfotagång
- stickningar och domningar ut i tårna kan förekomma.
Status
Typiska statusfynd är:
- smärta, ofta utstrålande i tårna, vid palpation distalt mellan metatarsale 3 och 4 alternativt 2 och 3
- känselbortfall i aktuella tår
- om foten trycks ihop från sida till sida samtidigt som undersökaren palperar underifrån kan ett klickande kännas som också kan vara smärtsamt för patienten (Mulders tecken).
Handläggning vid utredning
Vid tydlig anamnes och status behövs ingen vidare utredning, diagnosen är klinisk.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Belastade röntgenbilder av fot i standardprojektioner frontalt och från sidan rekommenderas alltid vid remiss till kirurg eller vid misstanke om annan diagnos.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling utgörs i första hand av egenvård och smärtlindring vid behov. Patienten bör informeras om att läkningstiden är lång, ofta 6 månader eller mer.
Behandlingen sker stegvis och innebär att:
- Behandling utgörs i första hand av egenvård och smärtlindring.
- Om patienten fortfarande har smärta trots egenvård bör patienten hänvisas till fysioterapeut och ortopedteknisk mottagning för bedömning och åtgärd.
- Vid kvarstående, påtagliga besvär bör patienten röntgas inför remiss till ortoped för ställningstagande till fotkirurgi.
Behandlingsval
Fysioterapi
Vid milda och moderata symtom finns möjlighet att lindra smärta och motverka progress. Syftet med icke-kirurgisk behandling är att biomekaniskt avlasta det smärtsamma området [R][R][R][R] genom att:
- skapa utrymme mellan mellanfotsbenen genom mobilisering av framfot och tår
- träna fotens flexor- och intrinsic-muskulatur för att stärka framfoten
- träna planpositionering och stabilisering av MTP leder
- stärka vadens muskulatur
- töja vad- och hamstringsmuskulatur samt fotledens extensormuskulatur.
Fysioterapeut bör även bedöma patientens gångmönster, både med och utan skor, för optimal stegavveckling med förkortad frånskjutsfas över tår. Inkludera hela muskelkedjan från höft till fot vid bedömning och i behandling.
För träningsprogram se Bilaga 2 – Träningsprogram Mortons neuralgi.
Kirurgisk behandling
Ställningstagande till kirurgisk behandling, inklusive eventuell operation, bör utföras av ortoped med dokumenterat fördjupad kompetens inom fot- och fotledskirurgi.
Vid kirurgisk behandling skärs den förtjockade delen av nerven bort. Efter kirurgi får patienterna oftast en nedsatt känsel i de berörda tårna.
Rehabilitering
Postoperativ behandling
Efter operationen får patienten råd om:
• tidig mobilisering i en postoperativ sko [R]
• högläge av foten och aktiv svullnadsprofylax
• rörelseträning enligt bilaga 2 – Träningsprogram vid Mortons neuralgi
• allmän fysisk träning, till exempel cykling i stället för promenader.
Uppföljning
Huvudprincipen är att den kliniska uppföljningen följer behandlingsansvar.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Mer information och vägledning kring sjukskrivning finns på Socialstyrelsens websida, Vissa fotbesvär (efter operation): Vissa fotbesvär (efter operation), FMK - Stöd inom försäkringsmedicin.
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Läs mer om Nationella rekommendationer för fotkirurgi på Sveriges läkarförbund:
Nationella rekommendationer – Svensk Ortopedisk Förening, Svenska Fotkirurgiska Sällskapet