Multipel skleros, MS
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och undersökning av patienten. Prover som tas för att utesluta andra troliga differentialdiagnoser kontrolleras (blodstatus, glukos, SR, CRP, TSH, B12/folat, borreliaserologi, ANA).
Specialiserad vård
- Utredning, behandling och uppföljning sker på neurologmottagningen, Västerås sjukhus.
- MS-team med läkare, sköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, neuropsykolog.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Neurologkonsult nås kontorstid kl 08:00-16:00 via växeln 021-17 30 00
Remissindikationer
Remissindikation till akutmottagning
- Akuta medullära symtom (parapares/tetrapares).
- Symtom där exempelvis stroke inte kan uteslutas.
- Andra allvarliga symtom.
Remissindikation till neurologmottagning
- Patient med misstänkt MS remitteras skyndsamt för vidare utredning (ofta med MR hjärna/ryggmärg och LP med likvoranalys). Om allmänspecialisten själv tror att sannolikheten för MS är låg, men det finns en indikation för MR-hjärna i differentialdiagnostiskt syfte/uteslutande syfte, ombesörjs MR-remissen av primärvården och remiss skickas då ej till Neurologen.
- Utredning, behandling och uppföljning sker hos neurolog i MS-team.
Remissinnehåll
Anamnes:
- Symtom?
- Duration, tidsförlopp?
- Hereditet?
- Optikusneurit i anamnesen?
- Tidigare och nuvarande sjukdomar?
- Aktuella läkemedel?
- Labsvar?
Status:
- Allmäntillstånd?
- Hjärta/kärl?
- Blodtryck?
- Lungor?
- Neurologstatus?
Återremittering till primärvård
- Äldre färdigutredda patienter som redan har kontakt med primärvården på grund av andra sjukdomar (främst patienter i högre åldrar som bor på SÄBO) vars MS-sjukdom är stabil och som ej har pågående bromsbehandling eller där annan behandling än befintlig ej kommer att erbjudas via neurologen på grund av hög ålder och multisjuklighet, kan återremitteras till primärvården.
- Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas (inklusive eventuella labprover) och hur ofta detta bör ske, prognos samt om och när behandlingen trappas ner/avslutas.
Om hälsotillståndet
Definition
Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk, demyeliniserande och neurodegenerativ autoimmun sjukdom i centrala nervsystemet (CNS).
Sjukdomsmönster
Kliniskt isolerat syndrom (CIS) är ett första isolerat skov som kan utgöra debut av MS men som inte räcker för att ställa diagnos. Exempel på symtom är
- optikusneurit
- hjärnstams- eller cerebellär symtomatologi
- ryggmärgssymtom
- symtom från storhjärnshemisfär.
Skovvist förlöpande MS ses hos 85–90 % av de som har MS. Tillståndet debuterar med omväxlande skov och remission. Skovfrekvensen varierar mellan personer men avtar under sjukdomsförloppet.
Sekundärprogressiv MS innebär en långsam successiv försämring över tid efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom utan att denna försämring kan förklaras av skov (pålagrade skov kan dock föreligga).
Primärprogressiv MS ses hos mellan 10–15 % av de som har MS. De insjuknar med långsam progress utan tidigare skov, vanligen med symtom som drabbar gångfunktionen.
Radiologiskt isolerat syndrom (RIS) innebär accidentella MR-fynd (till exempel i samband med utredning av huvudvärk eller trauma) talande för inflammatorisk demyelinisering men där personen inte haft några MS-symtom. Om personen inte har eller har haft några MS-symtom kallas detta för RIS. Dessa patienter följs med årlig MR-kontroll under 5 år eftersom 1/3 av de med RIS utvecklar MS.
Skov
Ett skov till följd av MS är en neurologisk försämring som inte förklaras av annan orsak och varar i minst ett dygn. Symtomutvecklingen är subakut och sker under timmar, dagar eller veckor. Därefter avklingar symtomen ofta över veckor till månader.
Pseudoskov
Ett pseuodoskov utgörs av övergående neurologiska symtom (ofta symtom som patienten haft tidigare) i samband med fysisk ansträngning, temperaturförhöjning, infektion eller annan belastning.
Förekomst
MS debuterar vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Sjukdomen är relativt vanlig i Norden med en prevalens på 190/100 000 invånare. Det är mer än dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. MS är näst trauma den mest frekventa orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna.
Orsaker
Etiologin är okänd men det finns sannolikt ett samspel mellan genetiska faktorer och omgivningsfaktorer.
Patofysiologi
Aktiverade lymfocyter migrerar från blodbanan till CNS och ger upphov till inflammation. De flesta hypoteser talar för en autoimmun reaktion mot myelin vilken i sin tur leder till både demyeliniserande och axonala skador.
Riskfaktorer
- EBV-infektion.
- Rökning och passiv rökning.
- Låg exponering för solljus och låga D-vitaminnivåer.
- Övervikt och nattskiftsarbete före 20-årsåldern.
Utredning
Symtom
Symtomen vid MS beror på vilka delar av centrala nervsystemet som drabbats och den kliniska bilden är därför mångfacetterad. Några symtom är mer karaktäristiska. Polysymtomatologi är vanligt vid mer långvarig sjukdom.
Karaktäristiska symtom
araktäristiska symtom vid debut, skov och kvarstående funktionsnedsättning är
- sensriska – i ansikte, extremiteter eller bål
- motoriska – svaghet unilateralt eller bilateralt
- optikusneurit – ensidig synnedsättning och retrobulbär smärta
- kranialnervssymtom – diplopi, nystagmus, trigeminusneuropati, facialispares
- cerebellära – balans- eller gångstörning, yrsel.
Associerade symtom är
- Lhermittes tecken – elstötslika sensationer i rygg eller extremitet vid flexion i nacke
- paroxysmala symtom – kortvariga (någon minut) symtom som uppträder plötsligt med hög frekvens och ofta under en begränsad period, exempelvis dysartri, diplopi eller trigeminusneuralgi
- besvär med urinblåsa och tarm – urinträngningar, urininkontinens, urinretention, obstipation
- sexuell dysfunktion
- smärta – neurogen eller nociceptiv
- fatigue – ihållande svår trötthet
- depression
- kognitiv dysfunktion – främst påverkan på minne, uppmärksamhet, informationsprocesshastighet och exekutiva funktioner.
Anamnes
- Symtom, aktuella och tidigare.
- Duration, tidsförlopp.
- Hereditet.
- Andra sjukdomar.
Status
- Allmäntillstånd.
- Blodtryck.
- Neurologiskt status.
- Syn.
- Psykiatriskt status vid behov.
Handläggning vid utredning
Tidig diagnos är viktig då långtidsprognosen påverkas gynnsamt av tidigt insatt immunmodulerande läkemedel. Laboratorieprover kan övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.
Diagnos ställs inom specialiserad vård, som regel efter MR och lumbalpunktion med likvoranalys.
Patient med misstänkt MS-förändring vid MR som genomförts i annat syfte än att påvisa MS, så kallat radiologiskt isolerat syndrom (RIS), bör bedömas inom specialiserad vård.
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg prover i differentialdiagnostiskt syfte: blodstatus, vitamin B12, folsyra, inflammations- och tyreoideaprov samt kontroll av borrelia.
Diagnoskriterier
För diagnosen MS talar följande:
- Fynd av minst två områden i centrala nervsystemet som har angripits vid minst två olika tillfällen.
- Ingen annan specifik orsak har hittats.
- Personen är i relevant ålder (10–59 år).
Förekomst av nya (kontrastuppladdande) och äldre förändringar på MR kan möjliggöra tidig diagnos. Behov att vänta på ett andra skov föreligger då inte.
Differentialdiagnoser
- Autoimmun sjukdom – SLE, primärt Sjögrens syndrom, tyreoidit, vaskulit, sarkoidos, akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
- Infektion – neuroborrelios, virusmyelit, encefalit, neurosyfilis, HIV
- Tumör – primär hjärntumör och CNS-lymfom
- Neuropati – särskilt B12-brist
- Vaskulär sjukdom – kärlmissbildning i ryggmärg
- Tillstånd i bakre skallgrop eller ryggmärg – spondylos eller ryggmärgskompression
- Somatiseringssyndrom/Kroppssyndrom
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling ges inom specialiserad vård och är oftast teambaserad.
Behandlingen kan vara
- sjukdomsmodifierande med immunomodulerande läkemedel
- riktad mot akut skov
- symtomlindrande avseende karaktäristiska och associerade symtom.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.