Näsblödning
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning av både pågående näsblödning och frekvent återkommande näsblödningar.
- Etsning av pågående främre näsblödningar enligt nedan.
- På patienter som blöder frekvent trots adekvat dos näsolja kan man - om tydlig kärlpipa ses vid status - prova att profylaktiskt etsa över denna.
Specialiserad vård
- Patienter som ofta blöder näsblod trots adekvat användande av näsolja eller annan mjukgörande, kan remitteras till ÖNH-mottagningen.
- Patienter med pågående blödning trots behandlingsförsök på vårdcentralen, remitteras akut till ÖNH-mottagningen men viktigt att ÖNH-jouren kontaktas innan patienten skickas in.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
ÖNH-jour ska alltid kontaktas innan patienten skickas in.
Remissindikationer
- Vid fortsatta blödningar trots att näsolja 3 sprayningar x 3 i 3 veckor provats.
- Patienter med pågående blödning trots behandlingsförsök på vårdcentralen
Remissinnehåll
- Bakomliggande sjukdomar
- Mediciner (ev. Waran, NOAK, ASA)
- Hur mkt och hur länge patienten blött.
- Ev. Hb
Om hälsotillståndet
Definition
Näsblödning (epistaxis) är en arteriell eller venös blödning från näsans slemhinna ut genom näsborrarna eller ner i svalget.
Lokal definition
Bakre näsblödning definieras som blödning när man inte kan se blödningskällan när man tittar noggrant i främre delen av näsan med pannlampa och spekulum. Alternativt om det fortsatt blöder när man har tamponerat hårt i främre delen av näsan.
Riskfaktorer
Faktorer som ökar benägenhet för näsblödningar är:
- förkylning
- trauma mot näsans slemhinna som näspetning, främmande kropp eller näsfraktur
- läkemedel eller substanser:
- perorala: blodförtunnande, COX-hämmare, SSRI
- lokala: nässpray med avsvällande eller kortison, kokain
- förändringar i nässlemhinnan torrhet, tumörer, polyper, telangiektasier, hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT)
- högt blodtryck, obehandlat eller otillräckligt behandlat
- systemsjukdom med ökad blödningsbenägenhet som koagulationsrubbning, levercirros, leukemi.
Utredning
Anamnes
Fråga om följande:
- duration
- om det blöder ur näsborrarna eller rinner ner i svalget
- trauma
- tidigare näsblödningar, uni-/bilateralt
- blödningar från andra ställen på kroppen
- symtom som pekar på blödningsbenägenhet eller koagulationsrubbning
- läkemedel (om warfarin, ta reda på senaste INR)
- aktuella relevanta sjukdomar, till exempel hypertoni
- ärftlighet.
Status
Ta status enligt följande:
- inspektera näsan
- utför främre rinoskopi med pannlampa och nässpekulum
- främre näsblödning – majoriteten, av blödningarna är lokaliserade i främre delen av nässkiljeväggen i det kärl rika locus Kiesselbachi
- bakre näsblödning – retningsfri septum och näskavitet. Bakre näsblödningar är kraftiga och kan kräva akut åtgärder och transport
- kontrollera mun och svalg – i hållande färskt blod längst bakre svalgväggen trots kompression av näsans fämre delen talar för bakre näsblödning
- överväg att ta blodtryck och puls.
Provtagningar
Vid sporadisk näsblödning behövs ingen provtagning. Ta Hb vid ofta återkommande kraftiga näsblödningar.
Vid behandling med warfarin, ta INR. Vid misstanke om bakomliggande systemsjukdom eller koagulationsrubbning rekommenderas riktad provtagning.
Behandling
Lokala behandlingsrekommendationer
- Näsolja (3 sprayningar på vardera sida, 3 gånger om dagen) ska provas i minst 3 veckor vid återkommande näsblödningar.
- Näsolja kan gärna användas profylaktiskt, ffa vintertid så den torra luften torkar ut nässlemhinnan som då lättare spricker.
- Ytterligare egenvårdsråd för att stilla blödning: Suga på isbit/isglass, undvika varm mat/dryck några timmar efter blödningen, bomullstuss med t.ex. Otrivin eller Nezeril kan användas för blodstillning.
Handläggning vid behandling
Åtgärd vid främre näsblödning
De flesta främre näsblödningar upphör spontant om patienten sitter framåtböjd och klämmer runt näsans mjuka delar i 10–20 minuter. Om näsblödningen inte går över, överväg någon av följande metoder utifrån erfarenhet och tillgängligt material:
Enkel tamponering
Enkel tamponering görs enligt följande:
- Be patienten snyta ut koagler eller sug ut koagler.
- Dränk in kompress eller sudd med kärlsammandragande och bedövande läkemedel till exempel:
- lidokain-nafazolin, färdig näs-/munhålelösning
- lidokain spray eller munhålepasta i kombination med kärlsammandragande medel (oximetazolin eller xylometazolin) eller blodstillande vadd.
- För in kompress eller sudd med nässpekulum och böjd pincett, låt sitta i 10–15 minuter.
Etsning
Etsning är lämpligt när blödningskällan kan lokaliseras. Etsning görs enligt följande:
- Etsa med silvernitratsticka eller motsvarande enligt bruksanvisning. Vid behandling av slemhinna går det bra att använda torr sticka. Vid tillsats av vatten finns risk att silvernitrat rinner och missfärgar huden nedanför näsan.
- Sätt därefter en sudd med paraffinolja, glycerol eller vaselin som kompression.
- Patienten tar själv bort sudden efter sex timmar.
Främre tamponad
Om blödningskällan inte kan identifieras, är diffus eller om material för enkel tamponering och etsning saknas rekommenderas en främre tamponad. Bedöva först och sätt sedan en tamponad med något av följande:
- en bit högabsorberande resorberbar gelatinsvamp (till exempel Spongostan), som kan användas torr, indränkt i vatten eller i tranexamsyra – materialet bryts ned helt inom 4–6 veckor och behöver därför inte avlägsnas
- en gasvävsbinda indränkt i paraffinolja eller i salva med oxitetracyklin (Terracortril) med eller utan Polymyxin B – avlägsna gasvävsbindan efter 12–24 timmar
- en för ändamålet färdigproducerad uppblåsbar främre tamponad med väv med blödningshämmande medel enligt medföljande instruktion.
Åtgärd vid bakre näsblödning
Vid bakre näsblödning ska patienten remitteras akut.
Akuta åtgärder i väntan på transport:
- säkerställ fria luftvägar
- sätt en perifer venkateter och ge intravenös vätska vid behov
- kontrollera blodtryck.
- om allmänpåverkad patient med stor blödning överväg att sätta en främre och bakre tamponad innan/under transport till sjukhus
- överväg smärtstillande läkemedel intravenöst, särskilt vid bakre tamponad med kateter.
Bakre tamponad
Som alternativ till specialkatetetrar avsedda för ändamålet kan en vanlig ballongkateter (storlek 10–14) användas för att stoppa en bakre näsblödning.
Insättning av ballongkateter görs enligt följande:
- Snyt och sug rent i näskaviteten.
- Klipp bort spetsen för att minska retning i epifarynx. Märk katetern 8 cm från den främre begränsningen av den fyllda ballongen.
- Smörj katetern med gel. För in katetern längst näsgolvet tills markeringen (8 cm) är i nivå med näsvingen.
- Fyll/kuffa ballongen med 7–10 mL sterilt vatten.
- Dra försiktigt katetern utåt till det tar stopp, då har den nått sitt läge i epifarynx och bildar ett bakre stopp för blödningen. Vid behov fyll på ballongen ytterligare men max 15 mL.
- Be en assistent hålla ett försiktigt drag i katetern. Packa sedan näskaviteten på samma sätt som vid främre tamponad.
- Fäst kateten med en slangklämma. Bolstra med flera lager kompresser mellan katetern/klämman och näsvingen för att undvika trycknekros.
- Patienter med ballongtamponad ska vårdas inneliggande. Tamponaden avvecklas succesivt efter 12–24 timmar.
Egenvård
För att minska risk för framtida näsblödning rekommenderas patienten att:
- undvika att peta i näsan
- fukta torr nässlemhinna med olja
- undvika nässprayer.
Rekommendera patienten att vid framtida näsblödning:
- snyta ut blod och koagler
- trycka näsvingarna hårt mot nässkiljeväggen i 10–15 minuter
- sitta eller stå lätt framåtlutad
- sätta in fetvadd med olja eller vaselin alternativt applicera blodstillande vadd eller glycingel (finns receptfritt på apotek).
Uppföljning
Oftast behövs ingen uppföljning.
Vid anamnes på återkommande näsblödningar överväg att:
- kontrollera Hb och eventuellt trombocyter
- följ upp högt blodtryck
- se över läkemedelslistan
- remittera till öron-, näs- och halsklinik.