Njursjukdom, kronisk
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Basal utredning av kronisk njursvikt samt hematuri och proteinuri.
- Uppföljning av stabila njursviktspatienter v.g. se återremittering nedan.
Specialiserad vård
Njurmottagningen:
- Patienter med njursvikt som planeras för dialys eller transplantation. Behandlingsansvar för alla njurrelaterade och hypertonirelaterade läkemedel.
- Renal anemi med ESL/Erytropoetin behandling.
- Glomerulonefriter, systemisk vaskulit med njurengagemang (delat ansvar med Reuma)
Vid akut njurskada, nyupptäckt grav kronisk njursvikt eller nefrotiskt syndrom tag telefonkontakt med njurjour och diskutera handläggningen.
Medicinakuten:
Vid akut grav njursvikt, allvarlig försämring av kronisk njursvikt utan uppenbar utlösande och åtgärdbar orsak, eller vid nefrotiskt syndrom remitteras patienten akut.
Urologmottagningen:
Njur-, urinblåse- samt urrinvägscancer inklusive bedömning av enstaka njurcystor handläggs av urolog.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Njurkonsulten sökes via växeln kontorstid.
Remissindikationer
Nedanstående rekommendationer är rådgivande och bör anpassas efter samsjuklighet, biologisk ålder och försämringstakt av njurfunktionen.
Riktlinjer för remiss till specialist i medicinska njursjukdomar. *Remiss om samtidig albuminuri och hematuri.
| Ålder | <55 år | <55 år | 55-75 år | 55-75 år | >75 år | >75 år |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Urin-albumin-/urin-kreatininkvot (g/mol) | <30 | >30 | <30 | >30 | <70 | >70 |
| eGFR >60 mL/min/1,73 m2 | * | * | ||||
| eGFR 45-59 mL/min/1,73 m2 | * | remiss | remiss | |||
| eGFR 30-44 mL/min/1,73 m2 | remiss | remiss | remiss | remiss | remiss | |
| eGFR 15-29 mL/min/1,73 m2 | remiss | remiss | remiss | remiss | remiss | |
| eGFR <15 mL/min/1,73 m2 | remiss | remiss | remiss | remiss | remiss | remiss |
- Patienter med snabbt sjunkande eGFR bör alltid remitteras (efter kontakt med njurjour) om pre- eller postrenal orsak till försämringen har uteslutits. Riktvärden för förlust av eGFR> 15 % per 3 månader alternativt > 25 % per år.
- Patienter med nefrotisk albuminuri (U-albumin/U-kreatinin-kvot > 300 g/mol) och möjligt nefrotiskt syndrom, oberoende av njurfunktion och ålder, bör alltid föranleda kontakt/remiss med specialist i medicinska njursjukdomar
Remissinnehåll
- Anamnes och status (särskilt blodtryck)
- Aktuell njurfunktion (eGFR)
- Beskriv njurfunktionens försämringstakt
- Förekomst av albuminuri/proteinuri och hematuri (urinsticka, U-Alb/krea kvot* OBS! Dygnsurinsamling behövs aldrig i primärvårdssammanhang)
- Aktuella läkemedel
- Genomförda undersökningar. Mätning av residual-urin ska göras frikostigt. Ultraljud av njurarna ska alltid vara gjort i basal utredningen och oftast upprepas vid GFR-sänkning >15% på 3 månader.
* för hjälp att tolka Alb/kreakvot värden vg. se tabell ovan. Urinstickan är ett bra kliniskt screeninginstrument och ska i regel vara blank på en frisk patient. Alb/kreakvoten är ett säkrare sätt att bekräfta om albuminuri verkligen föreligger.
Återremittering
Följande patienter kan bli aktuella för återremittering till primärvård:
- Kronisk njursjukdom med stabil eller långsam försämringstakt, utan svårbehandlade rubbningar i vätske- och elektrolytbalans, och utan rubbningar kalk- och fosfatbalans där ungefär årlig kontroll bedöms räcka.
- Kronisk njursjukdom med nedsatt och stabil njurfunktion som inte är aktuell för njurersättande behandling (dialys eller transplantation). Observera att proteinreducerad kost sköts inom njurmedicin.
Vid utremittering till primärvården ska orsak till njursjukdom tydligt framgå samt rekommendationer om provtagning och återbesöksfrekvens anges.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation syftar till att ge stöd i handläggningen av kronisk njursjukdom inklusive utredning vid debut och akut försämring.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Tidig upptäckt av njursjukdom kan förhindra utveckling till allvarliga slutstadier av sjukdomen.
Förekomst
Akut njurskada
Akut njurskada innebär njursvikt med snabb förlust av glomerulär filtrationshastighet (GFR) eller minskade urinmängder. Tillståndet utvecklas ofta under timmar till dagar och medför risk för metabol acidos, hyperkalemi och hyperfosfatemi.
Kronisk njursjukdom
Kronisk njursjukdom (CKD) brukar komma smygande och ha ett långsamt förlopp, men akut försämring förekommer. CKD kan klassificeras utifrån stadieindelning av GFR, grad av albuminuri eller orsak till njursjukdomen.
Orsaker
Kronisk njursjukdom kan orsakas av en heterogen grupp av njursjukdomar med varierande etiologi och prognos. De vanligaste orsakerna till progredierande njurskada och försämring av kronisk njursjukdom är
- hypertoni
- diabetesnefropati
- ateroskleros
- glomerulonefrit
- polycystisk njursjukdom (autosomal dominant polycystisk njursjukdom).
Riktad screening rekommenderas vid diabetes, hypertoni, ateroskleros och efter nefrektomi.
Riskfaktorer
Hög risk för snabb uremiprogress:
- U-albumin/kreatinin-kvot > 70 g/mol
- snabb minskning av eGFR (årlig reduktion av eGFR > 25 %)
- svårkontrollerat blodtryck
- systemsjukdom som SLE eller småkärlsvaskulit.
Låg risk för snabb uremiprogress:
- U-albumin/kreatinin-kvot < 30 g/mol
- välkontrollerat blodtryck
- njursjukdom på bas av generell aterosklerotisk kärlsjukdom.
Samsjuklighet
Nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri utgör en allvarlig risk för utveckling och försämring av hjärt-kärlsjukdom.
Utredning
Symtom
Kronisk njursjukdom
Symtom vid kronisk njursjukdom uppkommer sällan förrän vid CKD-stadium 4–5:
- vanliga – trötthet, illamående, matleda, viktnedgång, klåda
- mindre vanliga och sena – illaluktande andedräkt (foetor uremicus), svullnad, diarré, sömnrubbning, lungödem, hjärtsäcksinflammation, grågulfärgad hud.
Vid akut debut eller försämring varierar symtomen beroende på graden av njurskada:
- lätt till måttlig – ofta inga eller diffusa symtom
- svår – minskad urinproduktion (oliguri, anuri)
- uremi – illamående, kräkningar, anorexi, buksmärta samt encefalopati med trötthet och medvetandepåverkan.
Anamnes
- Aktuella symtom.
- Riskfaktorer.
- Andra sjukdomar.
- Läkemedel – inklusive naturläkemedel, kosttillskott.
Anamnes vid debut eller försämrad njurfunktion:
- miktion – svårigheter, inkontinens.
- urin – brunfärgad, blodtillblandad, skummig, minskande mängd senaste dygnet.
- infektion – pågående eller nyligen, utlandsvistelse.
- kirurgi eller trauma – nyligen.
- intoxikation.
Status
- Allmäntillstånd
- Hjärta.
- Lungor.
- Blodtryck.
- Vikt.
Utvidgat status vid debut eller försämrad njurfunktion:
- hudinspektion – perifera ödem och tecken till dehydrering
- bukpalpation – inklusive njurloger
- prostatapalpation – vid behov.
Handläggning vid utredning
Vid nyupptäckt nedsatt njurfunktion
Gör en klinisk bedömning och överväg snabbprover som Hb, CRP och urinsticka.
- Uteslut först akuta behandlingsbara bakomliggande orsaker som hypovolemi, urinretention, urinvägsinfektion eller läkemedelsbiverkan.
- Uteslut i nästa steg akut njurskada.
- Överväg därefter debut av kronisk njursjukdom.
Akut njurskada
Överväg akut njurskada vid följande:
- akut insjuknande
- normalt Hb
- oliguri
- snabbt stigande kreatinin
- hematuri.
Ta om kreatinin (eGFR) samt kontrollera urinsticka (hematuri) och U-albumin/kreatinin-kvot inom ett till några dygn.
Vid förekomst av hematuri bör följande orsaker övervägas och vid behov utredas:
- makroskopisk – njur-, urinblåse- eller urinvägscancer
- mikroskopisk intermittent – hård fysisk trängning, trauma, samlag eller menstruation
- mikroskopisk persisterande – inflammatorisk njursjukdom eller urinvägskonkrement.
Fynd som talar för inflammatorisk njursjukdom (inklusive vaskulit):
- sjukdomskänsla, feber, viktnedgång
- led- och muskelvärk
- hemoptys, näsblödning, hosta, nästäppa, öronvärk
- petekier, vaskulitsår, annat hudutslag.
Akut eller skyndsam utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid följande:
- högt kreatinin (lågt eGFR)
- snabbt stigande kreatinin (riktvärde > 26 µmol/L inom 2 dygn eller > 50 % inom 7 dygn)
- U-albumin/kreatinin-kvot > 70 g/mol
- misstänkt njur-, urinblåse- eller urinvägscancer
- misstänkt inflammatorisk njursjukdom.
Kronisk njursjukdom
Fynd som talar för kronisk njursjukdom är
- smygande debut
- anemi
- normala urinmängder
- lätt stegring av kreatinin
- långvarig hypertoni eller diabetes.
Kontrollera laboratorieprover och bedöm följande:
- stadieindelning av CKD
- grad av albuminuri
- progress av njursvikt (jämför kreatinin och eGFR över tid).
Vid debut eller försämring bör eGFR följas med utglesande intervall för bedömning av progresstakt (exempelvis inom 1 vecka, efter 4 veckor, 3 månader, 6 månader).
Vid stabilt förlopp (förlust av eGFR < 25 % per år) kontrolleras njurfunktionen årligen eller utifrån individuellt behov.
Fortsatt utredning inom specialiserad vård bör övervägas vid
- symtomgivande kronisk njursjukdom
- snabb försämring av eGFR (> 15 % på 3 månader eller > 25 % per år)
- mikroskopisk hematuri och albuminuri och ålder < 55 år oavsett CKD-stadium
- ålder ≤ 75 år vid eGFR < 45 eller eGFR < 60 och U-albumin/kreatinin-kvot > 30
- ålder > 75 år vid eGFR < 15 eller eGFR < 45 och U-albumin/kreatinin-kvot > 70.
Provtagningar
Laboratorieprover
Vid kronisk njursjukdom rekommenderas kontroll av
- Hb, leukocyter, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin (eGFR), kalcium, albumin.
- U-albumin/kreatinin-kvot (morgonurin).
Överväg ytterligare prover utifrån misstänkt bakomliggande orsak vid debut eller försämrad njurfunktion.
Njurfunktionen sjunker med stigande ålder. eGFR < 60 mL/min/1,73 m² kan bedömas som normalt för många äldre. Hos äldre personer med måttligt nedsatt njurfunktion utan albuminuri är försämringen ofta långsam och risken för kraftigt nedsatt njurfunktion låg.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Ultraljud av njurar rekommenderas vid kronisk njursjukdom inför bedömning inom specialiserad vård.
Diagnoskriterier
För diagnos kronisk njursjukdom (CKD) krävs en av följande under minst tre månader:
- nedsatt njurfunktion (eGFR < 60 mL/min/1,73 m²)
- onormalt hög grad av albuminuri
- radiologiskt eller histopatologiskt påvisad njursjukdom.
Differentialdiagnoser
Exempel på sjukdomstillstånd som kan orsaka akut njurskada:
- akut hypovolemi – kräkning, diarré, brännskada, stor blödning
- hjärt-kärlsjukdom – hjärtsvikt, njurartärstenos, njuremboli
- systemsjukdom – autoimmun och inflammatorisk (vaskulit)
- infektion – febril urinvägsinfektion, sepsis, hemorragisk feber (exempelvis sorkfeber)
- avflödeshinder – benign prostatahyperplasi, njursten, blodkoagler
- malignitet – myelom, lymfom, sarkom, cancer i njurar, urinvägar, cervix eller prostata
- neurogen blåsrubbning – diabetesneuropati, stroke, paraplegi
- endogen njurpåverkan – hyperkalcemi, myoglobin (rhabdomyolys).
Exempel på exogena orsaker till akut njurskada:
- läkemedel – ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare (ARB), NSAID, antibiotika, protonpumpshämmare, allopurinol, litium
- röntgenkontrastmedel
- intoxikation – droger, svamp, kylarvätska.
Behandling
Handläggning vid behandling
Kronisk njursjukdom behandlas ofta i primärvården tills dess att tillståndet progredierar. Syftet med behandling är att bromsa försämring av njurfunktion samt förebygga och minska risker för hjärt-kärlsjukdom.
- Se över patientens läkemedelsbehandling och dosjustera vid behov utifrån njurfunktion.
- Ge råd om levnadsvanor, särskilt rökning och vikt.
- Optimera behandling av hypertoni, hyperlipidemi och diabetes.
- Bedöm behov av vaccination mot influensa och pneumokockpneumoni.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Njursjukdom är en stark och oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Riskfaktorer för progress av kronisk njursvikt samt kardiovaskulär sjukdom bör behandlas noggrant exv. livsstilsfaktorer, blodtryck, lipider. Ett aktivt ställningstagande till SGLT, statiner och RAAS-blockad skall göras redan på primärvårdsnivå. Lipidsänkande läkemedelsbehandling rekommenderas som primärprevention till alla patienter över 50 år med eGFR <60 mL/min/1,73 m2. För konkreta råd kring behandling v.g. se. 11. Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom som finns under "Njurar och urogenitala organ" här på NKK.
Njurkonsulten kan alltid sökas för diskussion.
Nedsatt njurfunktion minskar utsöndringen och ökar ackumulationen av många läkemedel. En del läkemedel kan påverka njurfunktionen negativt. Njurprotektiv behandling bör alltid övervägas.
Njurprotektiv behandling
- I första hand – RAAS-blockad med ACE-hämmare eller ARB.
- I andra hand eller som tillägg – SGLT2-hämmare (natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare).
RAAS-blockad bör sättas in frikostigt vid kronisk njursjukdom. Både hypertoni och albuminuri är indikation för behandling. Vid insättning rekommenderas följande:
- information om tillfälligt behandlingsuppehåll vid dehydrering (exempelvis magsjuka)
- kontroll av kalium och kreatinin (eGFR) inom 1–2 veckor från startdos
- dosreducering och nya prover vid kreatininökning > 30 % samt vid behov kontakt med specialiserad vård.
Eftersträva U-albumin/kreatinin-kvot < 30 g/mol eller läkemedlets ordinarie måldos.
SGLT2-hämmare rekommenderas vid kronisk njursjukdom i andra hand, till patient som provat RAAS-blockad eller som tilläggsbehandling till RAAS-blockad i vissa fall.
SGLT2-hämmare bör undvikas vid typ 1-diabetes och ges med försiktighet vid dehydrering, fasta, kolhydratfattig kost och lågt BMI (ökad risk för ketoacidos).
Läkemedelsjustering vid nedsatt njurfunktion
Exempel på vanliga läkemedel som kräver dosreducering eller utsättning vid nedsatt njurfunktion:
- ACE-hämmare och ARB
- NSAID
- metformin
- kaliumsparande läkemedel – vid kalium > 5,5 mmol/L
- urinvägsantibiotika – sulfa, trimetoprim och ciprofloxacin
- antivirala läkemedel – exempelvis valaciclovir
- gabapentin och pregabalin
- litium.
Vissa läkemedel saknar effekt vid lågt eGFR, exempelvis nitrofurantoin.
Många läkemedel kräver tillfälligt uppehåll vid dehydrering (exempelvis magsjuka):
- njurprotektiv behandling – ACE-hämmare, ARB, SGLT2-hämmare
- andra vanliga läkemedel – NSAID, metform
Vid eGFR < 30 mL/min/1,73 m² och dosering av läkemedel med renal elimination ska absolut GFR beräknas, gärna via kalkylator:
Komplikationer
En snabb försämring av njurfunktionen ses ofta vid dehydrering, hjärtsvikt eller hypotoni vid samtidig behandling med RAAS-blockad eller NSAID.
Komplikationer vid kronisk njursjukdom
Exempel på komplikationer, främst vid gravt nedsatt njurfunktion:
- hypertoni
- vätskeretention med ödem, blodtrycksstegring, hjärtsvikt
- hyperkalemi
- renal anemi
- metabol acidos
- hypokalcemi, hyperfosfatemi, D-vitaminbrist, sekundär hyperparatyreoidism
- osteoporos
- ackumulering av läkemedel
- malnutrition.
Vid vätskeretention
- Vätskeretention ses i CKD-stadium 3–5.
- Behandlingsmål är normalt vätskestatus och välreglerat blodtryck.
- Regelbunden viktkontroll och sedvanlig kompressionsbehandling av underben rekommenderas.
- Vätskerestriktion på 1–1,5 L/dygn rekommenderas.
- Dietiststöd för minskat saltintag (riktvärde ≤ 5 g NaCl/dygn) kan övervägas.
- Loop-diuretika i högdos ges vid alltmer försämrad njurfunktion (furosemid upp till 1000 mg/dag).
Vid hyperkalemi
- Ses i CKD stadium 3–5, ibland tidigare vid RAAS-hämmare.
- Mål är P-kalium < 5,5 mmol/L.
- Dosreduktion av RAAS-blockad och dietistkontakt bör övervägas i första hand.
Vid renal anemi
- Anemi förekommer från CKD stadium 4.
- Anemin är normokrom och normocytär (minskad produktion av och känslighet för erytropoetin).
- Annan orsak till anemin bör utredas först, särskilt vid mindre uttalad njurfunktionsnedsättning.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta. Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.