Njurtransplanterad
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Specialistsjukvård
- Efter transplantation sköts patienten av länets njurmedicinska enheter i samråd med transplantationsenheten.
- Patienten ska vid relevant behov, om denne kontaktar annan vårdenhet, skötas i samråd med respektive njurmedicinsk enhet. Tag gärna telefonkontakt!
Omfattning av kunskapsstödet
Den här rekommendationen beskriver de specifika förutsättningar som gäller för en patient som genomgått en njurtransplantation.
Om hälsotillståndet
Förekomst
Cirka 450 njurtransplantationer utförs årligen vid fyra transplantationsenheter i landet. Drygt 6 000 patienter är njurtransplanterade i Sverige.
Orsaker
Ett flertal underliggande njursjukdomar orsakar njursvikt och behov av dialys eller njurtransplantation. Vanligast är olika typer av glomerulonefrit, diabetesnefropati, hypertensiv njursjukdom och polycystisk njursjukdom.
Samsjuklighet
Samsjuklighet är vanligt förekommande på grund av såväl grundsjukdom som immunsuppression. Det är ökad risk för exempelvis osteoporos, diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdom och malignitet efter transplantation.
Infektioner
Infektioner är vanliga. Efter genomgången transplantation är samhällsförvärvade infektioner vanligast, precis som hos normalbefolkningen. Förloppet är ofta mer långdraget och komplicerat på grund av den immunhämmande behandlingen.
Första tiden förekommer även opportunistiska infektioner, exempelvis:
- cytomegalovirus (CMV), herpes simplex, herpes zoster
- candida
- Pneumocystis jiroveci och BK-virus.
Kardiovaskulära sjukdomar och diabetes mellitus
Hypertoni är vanligt, immunsuppressiv medicinering bidrar. Högre risk för kardiovaskulära sjukdomar föreligger, bakomliggande och ofta långvarig njursjukdom bidrar. Risken för diabetes mellitus efter transplantationen (post transplant diabetes mellitus) är förhöjd.
Hypertoni - Ju högre blodtryck desto sämre prognos på graftöverlevnad. Det systoliska blodtrycket är viktigaste riskfaktorn. Målblodtryck under 130/80 mm Hg.
Diabetes - Diabetes är också en stor riskfaktor för graft överlevnaden. Viktigt att försöka hålla nere blodsockret i så normal nivå som möjligt med kost eller alternativt insulin.
Osteoporos
Osteopeni och osteoporos är vanligt. Benmassan minskar framför allt under första året efter transplantationen.
Osteopeni och osteoporos är vanligt eftersom patienten har en långvarig och svår sjukdom, behandlas med kortikosteroider och har störningar i kalk- och fosfatbalansen. Endast 40 % har normal bentäthet efter njurtransplantation.
Tumörer
Ökad risk för maligna tumörer föreligger på grund av den immunhämmande behandlingen. Under första åren efter transplantationen är framför allt risken för EBV-associerade lymfom ökad. Risken för hudtumörer ökar successivt med tiden efter transplantation.
Vårtor, aktinisk keratos, basaliom och skivepitelcancer är vanligt och sammanhänger med immunsuppressionen. Risken är markant ökad för Kaposis sarkom och måttligt ökad för malignt melanom (2-4 gånger).
Utöver hudtumörer föreligger en generellt ökad risk för tumörsjukdomar hos njurtransplanterade. Framför allt är risken ökad för virusassocierade tumörsjukdomar, såsom Epstein-Barr-virusassocierade B-cellslymfom, skivepitelcancrar i hud, läppar, anus och vulva, samt Kaposis sarkom.
Risken för cervixcancer och dess förstadier är ökad. Ökad risk för bland annat hepatobiliär cancer, tyroideacancer, njurcancer, uroepitelial cancer och koloncancer har konstaterats. Däremot tycks risken för bröst-, lung- och prostatacancer inte vara ökad.
Livslång uppföljning rekommenderas för cervixcancer och dess förstadier.
Lipider
Förhöjda triglycerider är en riskfaktor gentemot transplantatet i jämförelse med kolesterol.
Fertilitet och sexualfunktion
Fertiliteten är ofta nedsatt vid svår organsjukdom men förbättras efter transplantationen om njurfunktionen är bra.
Utredning
Symtom
Alarmerande symtom
Alarmerande symtom hos en patient som är njurtransplanterad kan vara:
- feber > 38 grader i > 1 dygn.
- diarré, illamående, kräkningar med risk för dehydrering eller buksmärta
- oförklarlig huvudvärk
- oförklarlig trötthet, minskad aptit
- andfåddhet
- miktionsbesvär.
Feber >38° i >1 dygn, särskilt vid förekomst av frossa.
Anamnes
Efterfråga:
- aktuella symtom
- aktuellt vätskeintag, minskad urinproduktion, svårigheter med blåstömning
- nuvarande sjukdomar
- tidpunkt för transplantation
- aktuella läkemedel, uteblivet intag av läkemedel.
Status
Undersök patienten utifrån symtom och anamnes:
- allmäntillstånd
- vitalparametrar
- vikt.
Handläggning vid utredning
Samråd omgående med specialiserad vård för skyndsam handläggning vid:
- minst ett alarmerande symtom
- misstänkt urinvägsinfektion
- exponering för eller pågående herpesvirusinfektion, influensa eller covid-19 (antiviral profylax eller behandling)
- dehydrering, hypotoni eller hypovolemi (exempelvis gastroenterit)
- oklar asymtomatisk CRP-stegring som kvarstår vid omkontroll
- nytillkommen njurfunktionspåverkan (riktvärde minskning av eGFR med > 10 %)
- nytillkommen albuminuri.
Nytillkommen eller förändrad hudförändring bör bedömas skyndsamt inom specialiserad vård. I de fall primärvården diagnosticerat en malign hudtumör bör ansvarig njurmedicinare meddelas för eventuellt ställningstagande om justering av behandling.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Om en patient som är njurtransplanterad behöver utredas med bilddiagnostik med kontrast bör detta göras i samråd med njurmedicin, särskilt vid nedsatt njurfunktion.
Behandling
Handläggning vid behandling
Patienter som är njurtransplanterade sköts primärt inom specialiserad vård, där de får omfattande information om behandling och uppföljning. Primärvården kan i vissa fall involveras för klinisk bedömning av andra tillstånd, till exempel okomplicerade infektioner, diabeteskontroller och psykisk ohälsa.
Vissa tillstånd som vanligen sköts i primärvården kan kräva behandling inom specialiserad vård, såsom besvärande vårtor, afte eller herpes simplex.
Vaccinationer
För patienter som är njurtransplanterade finns följande rekommendationer angående vaccination:
- Patient och hushållskontakter rekommenderas vaccination mot säsongsinfluensa, pneumokocker och covid-19.
- Annan vaccination på begäran av patienten bör planeras i samråd med specialiserad vård.
- Vaccinationsförbud gäller för levande vaccin.
- Icke levande vaccin kan tas tidigast 6 månader efter transplantation då immunförsvaret är nedsatt och vaccin har ingen effekt.
- Vid vaccination under första året efter transplantation ska njurmedicinsk enhet kontaktas.
- Hushållskontakter rekommenderas vaccination mot säsongsinfluensa.
Kardiovaskulära sjukdomar och diabetes
Optimering av riskfaktorer och behandling rekommenderas avseende:
- levnadsvanor – särskilt regelbunden fysisk aktivitet
- kardiovaskulär sjukdom – särskilt hyperlipidemi och strikt blodtryckskontroll (målblodtryck < 130/80 mm Hg)
- typ-2-diabetes – en välreglerad diabetes skyddar även transplantat.
Osteoporos
Rekommenderas att patienten genomgår Dexa-mätning och påvisas osteoporos ska behandling sättas in som exempelvis Alendronat eller Prolia. Valet av preparat avgörs av patientens njurfunktion.
Tumörer
Patienten rekommenderas på grund av ökad malignitetsrisk delta i ordinarie screening för till exempel bröstcancer, cervixcancer och tjocktarmscancer . Patienten bör vara informerad om solråd och användning av solskyddsmedel (faktor 50).
Transplanterade patienter har högre risk för att utveckla hudcancer eftersom immunsystemet inte kan reparera skador som uppstår när ultraviolett ljus tränger igenom huden. Transplanterade ska undvika att sola och/eller bör använda hög solskyddsfaktor (faktor 50). Hudkonsult rekommenderas frikostigt.
Lipider
Statinbehandling utifrån njurfunktionsnivå för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Om målnivå inte uppnås rekommenderas Ezetimib som tillägg.
Fertilitet och sexualfunktion
Sexuell funktion och fertilitet förbättras oftast efter transplantationen. Patienter med barnönskan (även män) bör hänvisas till njurmedicin för information och eventuell remittering till fertilitetsmottagning eller specialistmödravård.
Patienten bör vara informerad om risken för genital herpes simplexinfektion och huruvida den immunsuppressiva behandlingen är teratogen.
Sexuell funktion och fertilitet förbättras oftast inom några månader efter en lyckad transplantation. Vid behov av stöd kan remiss skickas till sexolog på Rehabiliteringscentrum. Flertalet män återfår potensen, även om det förekommer att män med stora kärlproblem förblir impotenta. Välfungerande preventivmedel är av stor vikt för kvinnor i fertil ålder.
Inget hinder för graviditet efter en transplantation men graviditeten klassas som en högriskgraviditet och bör alltid diskuteras med ansvarig transplantationsläkare. Graviditet rekommenderas tidigast 1 år efter transplantation.
Behandlingsval
Nutrition
Det är viktigt att undvika dehydrering då transplantatet kan börja svikta vid hypovolemi och/eller hypotension. Rekommenderas dricka rikligt minst 2 liter om dagen.
Extra noggrann livsmedelshygien och att välja restauranger med omsorg vid utlandsvistelse. Var försiktig med buffémat. Tänk på listeria- och toxoplasmosinfektion, för mer information se Livsmedelsverket.
Nästan alla patienter går upp i vikt vid användning av hög dos av kortikosteroider på grund av ökad aptit. En väl balanserad kost är därför extra viktig. Vid höga kaliumvärden bör kaliumintag begränsas.
Begränsa saltintaget då kortikosteroiderna gör att salt lätt ansamlas i kroppen. Proteinbehovet kan vara högre de första månaderna efter transplantation och sedan gäller rekommendationer om 0,8 gram protein/kg/dag enligt NNR.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
Vid insättning av läkemedel till njurtransplanterad patient gäller särskilda förutsättningar:
- Frikostig kontakt med specialiserad vård rekommenderas.
- Behandling med COX-hämmare i fler än 5 dagar är kontraindicerat.
- eGFR bör användas för dosering.
- Vid graviditet bör läkemedelsjusteringar göras av eller i samråd med specialiserad vård.
- Läkemedelsinteraktioner med immunsuppressiva läkemedel är vanligt. Kontrollera alltid eventuella interaktioner vid nyinsättning av läkemedel. Kontakta specialist vid osäkerhet.
Immunsuppressiva läkemedel
Immunsuppressiva läkemedel förskrivs via specialiserad vård och ska intas:
- vid samma tidpunkt dagligen, annars finns risk för minskad transplantatöverlevnad
- även vid kräkningar, diarré och fasta.
Särskilda interaktioner med immunsuppressiva läkemedel att beakta är:
- antibiotika (särskilt makrolider)
- antivirala eller antimykotiska medel
- allopurinol, kolkicin och febuxostat
- medel vid erektil dysfunktion.
- Allopurinol påverkar azatioprin - OBS! risk för livshotande benmärgsdepression.
- Antibiotika (särskilt makrolider, tetracyklin)
Njurtransplanterade patienter behandlas med immunsuppression i samråd med transplantationsenhet och njurmedicinsk enhet.
Vanliga immunsupprimerande läkemedel vid njurtransplantation är:
- Takrolimus (t.ex. Adport, Tacforius)
- Mykofenolat
- Ciklosporin (t.ex. Sandimmun)
- Prednisolon
Preparat innehållande något av de tre första substanserna är ofta inte utbytbara på apotek och vid aktivt byte mellan preparat krävs noggrann monitorering av effekt/biverkningar. Viktigt att dessa preparat aldrig sätts ut utan att ansvarig PAL på njurmottagningen kontaktas innan någon förändring sker.
Kontraindicerade läkemedel vid njurtransplantation
- COX-hämmare (NSAID + COX2-hämmare).
- Metformin, är inte helt kontraindicerat.
- Naturläkemedel/kost, t.ex. johannesört, stjärnfrukt, pomelo, sweetie, ugli och grapefrukt samt juice på dessa.
Läkemedelsbehandling
- Ta kontakt med njurmedicinska enheten vid nyinsättning av läkemedel för längre tids behandling.
Läkemedelsbiverkningar
- Vissa patienter får ökad hårväxt som en biverkan av medicineringen.
Blodtransfusion
- Ges endast vid akuta behov.
Rehabilitering
Varje njurtransplanterad patient erbjuds dietistkontakt med genomgång av bland annat livsmedelshygien, protein och vätskebehov samt förebyggande kostråd.
Transplanterade patienter har ofta en försvagad muskelmassa efter en lång sjukdomsperiod. Det är viktigt att patienterna snabbt kommer igång med daglig motion. Information kring motion finns här, Fysioterapeutiska/sjukgymnastiska riktlinjer, kronisk njursvikt
Komplikationer
Hos en patient som är njurtransplanterad föreligger risk för akut rejektion av transplantat samt recidiv av grundsjukdom i transplantatet. Risken för rejektion är störst första året efter transplantation, men redan efter de första sex månaderna minskar risken.
Kliniska symtom vid rejektion är ovanligt. Rejektion uppmärksammas vanligen via kreatininstegring eller stigande proteinuri.
Kännetecken på rejektion är:
- smärta kring njuren.
- oförklarlig hög feber.
- stigande proteinuri (kontrollera urinstatus).
- minskad urinproduktion.
- försämrade njurfunktionsparametrar.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sköts av njurmedicinsk enhet första tiden efter transplantation.
Kvalitetsuppföljning
Den första tiden efter transplantationen följs patienten 1–2 gånger i veckan, vid okomplicerat förlopp glesas kontrollerna ut och efter ett år kontrolleras patienten vanligen några gånger per år.
Kontroller sker på njurmottagning.