Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn (OSDB)
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Identifiering av barn med misstänkt obstruktiv sömnapné
Specialiserad vård
- Utredning och behandling via ÖNH-klinik, i samråd med Barnklinik i vissa fall
Remissrutiner
Indikation för remiss till ÖNH-mottagning
- Anamnestisk misstanke om sömnapné hos barn
OSA hos barn med typisk anamnes samt tonsill- eller adenoidhypertrofi utreds inte rutinmässigt med sömnregistrering innan beslut om operation.
ÖNH-kliniken samråder med barnkliniken avseende val av utredning i de fall det finns behov av sömnregistrering.
Specialistklinik skickar remiss för NAR, alternativt polysomnografi om även registrering med EEG under sömn önskas.
Remiss skickas till geografiskt närmsta mottagning:
- Öron-näsa-halsmottagningen Gällivare sjukhus
- Öron-näsa-halsmottagningen Piteå sjukhus
- Öron-näsa-halsmottagningen Sunderby sjukhus
Omfattning av kunskapsstödet
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Om hälsotillståndet
Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn förkortas OSDB (obstructive sleep disordered breathing) och omfattar olika grad av obstruktion av övre luftvägarna under sömn.
Spektrat går från den mildaste formen habituell snarkning, definierat som snarkning mer än tre nätter i veckan (utan pågående övre luftvägsinfektion, ÖLI), till den svåraste formen obstruktiv sömnapné (OSA).
Diagnosen OSA kräver utredning med polysomnografi eller nattlig andningsregistrering för att få ett OAHI-värde (obstructive apnea-hypopnea index).
Definition
Hälsotillstånden definieras enligt följande:
- OSDB – snarkning regelbundet mer än tre nätter i veckan, utan pågående ÖLI.
- OSA hos barn innebär minst en en apné per sömntimme (OAHI ≥ 1).
- En obstruktiv apné innebär två uteblivna andetag med eller utan mikrouppvaknande, med bibehållet andningsarbete.
Förekomst
Den högsta prevalensen av OSDB finns bland förskolebarn två till sex år, då den lymfoida vävnaden i svalget oftast tillväxer. OSDB förekommer hos 4–15 % och OSA hos 1–5 % bland barn som i övrigt är väsentligen friska. [R][R][R][R][R]
För barn med vissa sjukdomar är risken och förekomsten av OSDB högre, se nedan under riskfaktorer.
Orsaker
Den vanligaste orsaken till det övre luftvägshinder som orsakar OSDB hos i övrigt friska barn är stora halsmandlar (tonsiller) eller stor körtel bakom näsan (adenoid). När barnet sover och musklerna slappnar av obstruerar den lymfoida vävnaden ett relativt litet svalg.
Riskfaktorer
Riskfaktorer och viktiga samsjukligheter vid OSDB:
- lymfoid hyperplasi (adenoid, tonsiller, tungbas)
- övervikt/obesitas [R][R]
- prematuritet [R]
- familjär förekomst av OSDB [R]
- kraniofaciala missbildningar [R]
- Downs syndrom
- neuromuskulär sjukdom
- allergisk rinit [R]
- astma, lungsjukdom [R][R]
- undervikt (failure to thrive)
- hypertoni [R]
- enures (barn över 6 år)
- recidiverande otiter
- uttalad GE-reflux
- adhd. [R]
Utredning
Symtom
Vid snarkning mer än tre nätter per vecka utan pågående ÖLI rekommenderas följdfrågor om tilläggssymtom.
Tilläggssymtom nattetid
Efterfråga följande:
- andningssvårigheter
- andningsuppehåll
- enures (> 6 års ålder).
Tilläggssymtom dagtid
Efterfråga följande:
- munandning
- dagtrötthet
- uppmärksamhetssvårigheter/överaktivitet
- huvudvärk på morgonen.
Status
Notera följande:
- allmäntillstånd – längd, vikt, tillväxtkurva, obesitas (ISO-BMI > 30), trattbröst
- mun och svalg – tonsillhypertrofi, bettfelställning (retro-/mikrognati, högt gomvalv)
- hjärta och lungor
- andra undersökningar – utifrån misstanke om bakomliggande riskfaktorer relaterat till andra tillstånd (se lista riskfaktorer).
Handläggning vid utredning
Hos i övrigt friska barn räcker oftast symtom och status för diagnos OSDB.
Om barnet snarkar tre nätter i veckan eller mer utan pågående ÖLI och en riskfaktor finns, eller om ett tilläggssymtom finns, eller ett av följande statusfynd ses: avvikande viktutveckling/obesitas, trattbröst, tonsillhypertrofi, bettfelställning – ska remiss skickas till specialistvård för vidare utredning. [R][R]
Be gärna föräldrarna filma barnet under sömn, både ansikte och bröstkorgens rörelser, inför eventuell remiss till specialiserad vård för vidare utredning.[R]
Vid obesitas (ISO-BMI 30 eller över) rekommenderas parallell remiss till överviktsmottagning, se separat riktlinje för Obesitas hos barn. Överväg nasala steroider till barn med tecken till OSDB och munandning, framför allt hos barn 3–5 år samt vid misstanke om allergisk rinit.
Differentialdiagnoser
Exempel på differentialdiagnoser till OSDB är:
- central sömnapné (orsakas av periodvis avsaknad av andningssignaler från hjärnan under sömn)
- nedsatt lungfunktion
- gastroesofageal reflux
- laryngomalaci (trängsel i ingången till luftstrupen på grund av missbildade slemhinnor eller brosk) – upptäcks ofta då barnet är några veckor gammalt.
Behandling
Handläggning vid behandling
Lindrig OSDB kan försvinna med tiden. Behandling kan ändå behövas eftersom konsekvenserna av obehandlad OSDB är av betydelse.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Hos barn äldre än två år, överväg nasala steroider vid tecken till OSDB och munandning, samt vid misstanke om allergisk rinit. Vid lindriga symtom kan effekten av nasal steroid utvärderas efter en månad innan remiss till specialistvård. [R][R][R]
Vid mer betydande symtom eller riskfaktor/samsjuklighet kan nasal steroid övervägas i väntan på vidare utredning inom specialiserad vård.
Kirurgisk behandling
Borttagning av adenoid eller tonsiller är den vanligaste kirurgiska åtgärden hos specialistvården vid OSDB hos barn.
Borttagning av tonsiller kan ske på två olika sätt, där tonsillektomi med borttagning av hela kapseln har låg risk för återväxt av tonsillerna, medan tonsillotomi (borttagning av delar av tonsillerna) har risk för återväxt framför allt hos barn under tre år. [R] Även adenoiden kan växa tillbaka.
Vid förnyade symtom på OSDB skickas remiss för vidare utredning inom specialiserad vård.
Uppföljning
Uppföljning av barn remitterade till specialistvård görs inom ett år på respektive enhet. Övriga hänvisas till primärvård.
Komplikationer
Obehandlad OSDB hos barn kan ge komplikationer i form av kroniskt dålig sömnkvalitet med påverkan både på psykisk och fysisk utveckling.
Vid obehandlad OSDB riskerar barnet att utveckla:
- koncentrationssvårigheter (adhd) [R][R][R]
- felställningar i bettet – högt gomvalv, korsbett [R]
- allvarliga kardiovaskulära komplikationer – förhöjt blodtryck, pulmonell hypertension, cor pulmonale. [R] [R][R][R]
Hos barn med annan allvarlig sjukdom eller syndrom kan snarkning och sömnapné komma i skymundan. Det är dock viktigt att uppmärksamma symtom som snarkning, eftersom en obehandlad OSDB kan försämra barnets situation.