Obstruktiv sömnapné hos vuxna (OSA)
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Noggrann sömnanamnes (inkl. sömnhygien) för att andra orsaker till dålig sömn/dagtrötthet ska uteslutas
- ÖNH-status
- Kontroll av blodtryck, längd och vikt (samt blodstatus och thyreoideaprover vid behov)
- Vid behov behandla övervikt, hypertoni, hypothyreos och depression
- Vid behov allmänna sömnhygieniska åtgärder.
Öron- näs- och halskliniken
Remiss till öron- näs- och halskliniken. Använd särskild remissmall i Cosmic, remissmall "Utredning sömnapné".
En grundförutsättning är att patienten är motiverad och klarar att använda den behandling som erbjuds (PAP alternativt antiapnéskena).
OBS! Utredningen diagnostiserar endast obstruktiva sömnstörningar och är således INTE en undersökning för att utreda annan sömnstörning eller allmän screening vid utredning av dagtrötthet.
Måttligt och gravt sömnapnésyndrom behandlas. Vid inget eller lindrigt sömnapnésyndrom får patienten svar via standardbrev med egenvårdsråd.
De somatiska riskerna vid en obehandlad sömnapnésjukdom är enligt det Nationella vårdprogrammet för sömnapné störst om patienten är < 65år och har känd kardiovaskulär sjukdom.
- Remissindikationen stärks vid ålder <65 år.
- Remissindikationen stärks vid samtidig hjärt-/kärlsjukdom, risk för trötthetsrelaterad trafik- eller arbetsplatsolycka eller påtaglig symtomatologi.
- För att rätt kunna bedöma och prioritera inkommande remisser SKA det i remissen beskrivas om det föreligger eller inte föreligger kardiovaskulär sjuklighet och trötthetsrelaterad trafikrisk
- Körkortsinnehav och ”körvanor” ska ovillkorligen beskrivas i remissen
- I remissen ska anges övriga sjukdomar (speciellt lungsjukdomar), ÖNH-status, blodtryck, längd och vikt samt aktuella mediciner.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet omfattar utredning, behandling och uppföljning av obstruktiv sömnapné hos vuxna.
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal kan vara relevanta:
Om hälsotillståndet
Definition
Obstruktiv sömnapné (OSA) karakteriseras av återkommande andningsstörningar under sömn, orsakade av partiell eller total obstruktion av den övre luftvägen (minst 5 gånger per sovtimme).
Tillståndet leder till sänkt syremättnad i blodet (desaturationer) samt korta uppvaknanden (arousals), vilket resulterar i en fragmenterad och störd nattsömn.
(1)
Förekomst
OSA blir vanligare med stigande ålder och är dubbelt så vanligt hos män, men ökar hos kvinnor efter menopaus. Måttlig OSA (15 andningsuppehåll eller mer per timme) förekommer hos cirka 17 % av medelålders män och 8 % av kvinnor.
Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom är vanligt. För en i övrigt normal individ ökar högre ålder, övervikt samt anatomisk trängsel i de övre luftvägarna (framförallt tonsillhypertrofi) risken påtagligt. Vanligt förekommande symtom (förutom snarkljud och bevittnade andningsuppehåll) är dagtrötthet/sömnighet, icke vederkvickande sömn, morgonhuvudvärk, orolig sömn med frekventa uppvaknanden samt nattliga urinträngningar. Paradoxalt nog upplever sig många individer med obstruktiv sömnapné symtomfria.
Orsaker
Anatomiska bidragande orsaker till obstruktiv sömnapné inkluderar:
- övervikt (BMI över 25 kg/m²)
- tonsillhypertrofi
- flyende haka (retrognati)
- stor tunga (makroglossi, tungbashypertrofi)
- trång eller blockerad näsa.
Nytillkommen anatomisk obstruktion i svalget (till exempel tumörer) kan bidra till snabbare debut eller försämring av tillståndet. En tredjedel av patienterna har dock få eller inga tydliga anatomiska orsaker.
Även ärftliga faktorer kan spela en roll. Övervikt är vanligt vid OSA, men en tredjedel av patienterna är normalviktiga.
Risken för OSA ökar med åldern.
Riskfaktorer
Bland riskfaktorer kan nämnas:
- rökning
- alkoholkonsumtion
- sederande läkemedel.
Utlösande faktorer
Viktuppgång, tillfällig nästäppa, sömnbrist, alkohol och muskelrelaxerande läkemedel kan utlösa eller förstärka snarkning och OSA.
Samsjuklighet
Till observerad samsjuklighet hör:
- kardiovaskulär sjuklighet som hypertoni, hjärtsvikt, stroke, förmaksflimmer
- metabola sjukdomar som diabetes
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom
- psykisk ohälsa, särskilt depression och ångest.
OSA utan behandling ökar risken för kardiovaskulära och metabola följdsjukdomar.
Utredning
Enligt Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna. Nationell Kvalitetsregister SESAR/Registercentrum Väst. (3)
Symtom
OSA ger symtom både nattetid och dagtid.
Till symtom nattetid hör:
- högljudd snarkning, bevittnade andningsuppehåll
- nattlig dyspné
- sömnstörning
- insomningssvårigheter
- uppsplittrad eller orolig sömn
- minskad total sömntid
- nokturi
- nattsvettningar
- torr mun vid uppvaknande.
Till symtom dagtid hör:
- trötthet efter sömn
- morgonhuvudvärk
- dagtrötthet och insomningsbenägenhet
- kognitiv påverkan – koncentrations- och minnesproblem, irritabilitet
- minskad libido.
Anamnes
Utöver en genomgång av natt- och dagtidssymtom bör anamnesen omfatta:
- riskfaktorer och samsjuklighet
- levnadsvanor – sömnmönster, rökning, alkohol, droger, viktutveckling
- läkemedel – särskilt sedativa, smärtstillande och psykofarmaka
- yrkesaspekter, exempelvis säkerhetskrävande arbete eller bilkörning med risk för insomnande vid monotona arbetsmoment.
Epworths sömnighetsskala (ESS) kan vara ett stöd i anamnes och uppföljning av dagtrötthet.
Status
Vid klinisk undersökning bör följande noteras:
- längd, vikt, BMI och midjemått
- blodtryck
- främre rinoskopi vid nässymtom
- mun och svalg
- tonsillstorlek
- retrognati (flyende haka)
- tandstatus
- eventuell protes.
Handläggning vid utredning
Ställ diagnos genom en sammanvägd bedömning av symtom, samsjuklighet och resultat av nattlig andningsregistrering (NAR).
Vid svårbehandlad hypertoni, överväg att utreda högt nattligt blodtryck (24-timmars blodtrycksmätning).
Hos äldre personer utan OSA-symtom kan utredning vara mindre meningsfull, då behandlingens kardiopreventiva effekter avtar med åldern.
Överväg ytterligare utredning vid ej bekräftad sömnapné trots kvarvarande klinisk misstanke.
Överväg samtidig lungsjukdom vid uttalad nattlig hypoxi.
Provtagningar
Det finns inga blodprover som stärker misstanken om sömnapné.
Ta prover för att utreda misstänkt samsjuklighet.
Undersökningar
Nattlig andningsregistrering (NAR) mäter luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge. Utifrån detta beräknas apné-hypopnéindex (AHI), som anger antalet andningsuppehåll (apnéer) och hypopnéer (flödesbegränsningar) per timme.
NAR bedömer även graden av nattlig syrebrist (desaturation).
Diagnoskriterier
Diagnosen OSA baseras på anamnes, status och nattlig andningsregistrering (NAR).
Ett apné-hypopnéindex (AHI) ≥ 5 per timme krävs för diagnos. Klinisk relevans föreligger ofta först vid AHI ≥ 15.
Bedöm klinisk relevans utifrån AHI, symtomens förekomst och intensitet samt graden av samsjuklighet.
Differentialdiagnoser
Förekommande differentialdiagnoser till OSA:
- habituell snarkning nattetid men utan sömnapné (vanligt)
- andra former av sömnrelaterade andningsuppehåll (mer sällsynta och knutna till samsjuklighet, specialistbedömning):
- obesitashypoventilationssyndrom (hög grad av nattlig syrebrist), kräver arteriell blodgas under dagtid för diagnos
- Cheyne-Stokes-andning – med så kallade tysta apnéer, ses vid svår hjärtsvikt eller cerebrovaskulär sjukdom (behöver sällan behandlas)
- centrala apnéer vid morfinbehandlad smärtproblematik eller neurologisk sjukdom
- andra orsaker till dagtrötthet eller översömnighet:
- sömnbrist, skiftarbete, alkohol- och läkemedelsutlöst dagtrötthet
- internmedicinska sjukdomar som diabetes och hypotyreos
- sömnighetsgivande sjukdomar som fetma, restless legs-syndrom, PLM (periodic limb movement), atypisk depression, narkolepsi.
Diagnosbesked
Diagnosbesked förmedlas vanligtvis inom den utredande specialistvården, som även bedömer indikation och val av behandling.
Informera patienten om OSA-svårighetsgrad samt möjliga samband med symtom och risk för kardiometabol sjukdom. Diskutera och kartlägg konsekvenser av obehandlad OSA tillsammans med patientens behov av behandling och behandlingsmål.
Patienten bör också få information om att läkemedel, alkohol och droger kan förvärra nattliga andningsstörningar och påverka dagfunktionen negativt.
Därefter följer rekommendation av behandlingsform utifrån patientens behov och önskemål (patientmedverkan nödvändig):
- viktreduktion
- PAP (positive airway pressure)
- apnébettskena
- luftvägskirurgi
- positionsbehandling.
Behandling
Handläggning vid behandling
Tidig diagnostik, snabb behandlingsstart och strukturerad uppföljning är avgörande för att minska risken för kardiovaskulära och metabola följdsjukdomar samt olycksfall vid OSA.
Inled basbehandlingen med egenvårdsåtgärder. Patienter med svårare tillstånd omhändertas inom specialiserad vård för PAP, apnébettskena eller kirurgisk bedömning. Patientmedverkan är central, och uppföljning sker med fokus på symtom, behandlingsföljsamhet och kontroll av samsjuklighet.
Förebyggande åtgärder och levnadsvanor
Genomför primär- och sekundärpreventiva åtgärder som egenvård med följande exempel:
- god sömnhygien med undvikande av sömnbrist
- sunda levnadsvanor gällande mat, fysisk aktivitet (evidensbaserade råd finns på Fyss.se), alkohol- och tobaksanvändning
- undvikande av ryggläge under sömn
- viktreduktion vid övervikt.
Behandlingsval
PAP-behandling
PAP-behandling (positive airway pressure) innebär övertrycksandning via mask och används för att hålla de övre luftvägarna öppna under sömn. Detta kan vara CPAP, APAP eller Bilevel-PAP. En PAP-maskin tillför rumsluft genom en mask som täcker antingen enbart näsan eller både näsa och mun.
Behandlingen ges via specialiserade mottagningar som ansvarar för patientutbildning, utprovning av mask samt uppföljning och justering av behandlingen.
Vanliga biverkningar är oftast lindriga och hanterbara på PAP mottagningar, men kan påverka följsamheten. Dessa inkluderar:
- maskläckage
- muntorrhet
- nästäppa
- tryck- eller skavsår i ansiktet
- aerofagi (luftsväljning)
- psykiskt obehag.
Apnébettskena i samarbete med tandvården
Apnébettskenor är individuellt anpassade orala hjälpmedel som skjuter fram underkäken och därmed tungbasen, vilket stabiliserar vävnaden i svalget och halverar den genomsnittliga sömnapnéfrekvensen.
Behandlingen är långvarig och utförs och följs upp av tandläkare med särskild kompetens. Vanliga biverkningar är oftast lindriga och övergående, exempelvis:
- muntorrhet eller ökad salivproduktion
- ömhet i tänder, käkleder eller käkmuskler
- tillfällig påverkan på tuggfunktionen.
Vid långvarigt bruk kan kliniskt relevanta tandförflyttningar och förändringar i bettet förekomma.
Kirurgisk behandling
Överväg kirurgiska ingrepp i övre luftvägarna vid behandlingskrävande OSA, särskilt om patienten inte tolererar PAP eller apnébettskena. Tonsillektomi, uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) eller näskirurgi kan vara aktuellt beroende på anatomiska förutsättningar och ska vara individanpassad efter fenotyp och anatomi.
Överviktsbehandling
Viktreduktion kan förbättra sömnapné över hela AHI-spektrumet, medan viktökning under pågående behandling riskerar att försämra symtom, följsamhet och behandlingsresultat. Följ gällande rekommendationer för överviktsbehandling.
Uppföljning
Behandlingsuppföljning PAP-behandling, apnébettskena, kirurgi samt positionsträning sker inom specialiserad vård eller hos tandläkare beroende på val av behandling.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Vid olika kliniska situationer uppstår frågan huruvida funktionsinskränkningar i samband med diagnosen sömnapné ska föranleda sjukskrivning. Läs om försäkringsmedicinskt beslutstöd på Socialstyrelsens webbplats.
Intyg
Patienter med OSA kan behöva intyg gällande körkort eller andra behörigheter, vanligen från behandlingsansvarig läkare med specialistkompetens.