Obstruktiv sömnapné hos vuxna (OSA)

Anamnesen bör fokusera på symtom (se ovan), yrkesanamnes inklusive värdering av risken för sömnighetsrelaterade trafik- och arbetsplatsolyckor – här ingår bland annat faktorer som grad av dagsömnighet och ofrivilliga insomnanden, nedsatt uppmärksamhet till följd av störd sömn, körkortsbehörighet, körsträcka, skiftarbete, arbetets natur och möjligheten att ta pauser – samt förekomst av samsjuklighet som är associerad med OSA.

Riktad läkemedels- och missbruksanamnes avseende alkohol, bensodiazepiner, opioider, tobak och anabola steroider/testosteron är värdefull eftersom det är substanser som kan påverka graden av sömnapné.

En allmän sömnanamnes inkluderande till exempel sömnens regelbundenhet, hur nöjd patienten är med sin sömn, hur utvilad sömnen gör patienten, ungefärliga tidpunkter för sömnen, hur mycket tid man är vaken i sängen, hur länge man sover och eventuella andra sömnstörningar eller -symtom kan vara värdefullt, eftersom OSA tenderar att samvariera med andra sömnstörningar och förekomst av andra samtidiga sömnstörningar kan påverka behandlingsval och hur behandlingen genomförs.

Vad gäller relevant samsjuklighet att värdera kan det till exempel inkludera:

• endokrina, metabola och reproduktiva sjukdomar
  • obesitas
  • typ 2-diabetes
  • metabola syndromet
  • akromegali
  • hypotyreos
  • polycystiskt ovariesyndrom
  • preeklampsi
    
    
• kardiovaskulära sjukdomar
  • förmaksflimmer, nattlig arytmi
  • hjärtsvikt
  • hypertoni, i synnerhet terapiresistent, även utebliven nattlig blodtryckssänkning vid 24 timmars blodtrycksmätning
  • stroke, cerebrovaskulär sjukdom
  • NAION (Icke-arteritisk opticusinfarkt)
    
    
• lungsjukdomar
  • hyperkapnisk (högt PaCO2) respiratorisk insufficiens
  • kroniskt obstruktiv lungsjukdom
    
    
• neurologiska och psykiatriska sjukdomar
  • sviktande kognitiv funktion (minnesutredning)
  • depression eller utbrändhet
  • neuromuskulär sjukdom
  • neurodegenerativa sjukdomar
    
    
• genetiska sjukdomar och syndrom
  • kraniofaciala missbildningar
  • Downs syndrom.

Bedöm svalgstatus genom svalgundersökning, till exempel enligt Friedmans stadieindelning I–IV, avseende tonsillstorlek (1–4), samt utseende på mjuka gommen och tungan (figur 1). (2)

Vid misstanke om annat övre luftvägshinder bör ÖNH-läkare fiberskopera luftvägarna till stämbandsplanet.

Diagnoskriterier för sömnapné enligt AASM

American Academy Sleep Medicine (AASM) har definierat kriterier som listats i International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, Second Edition. Kriterier A och B (tillsammans) eller C uppfyller diagnosen OSA.

A) Minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllda:

• Patienten rapporterar dagsömnighet, känsla att inte vara utvilad på morgonen, trötthet, insomni, och/eller ofrivilligt insomnande dagtid. Uppvaknande med andnöd, flämtande andning, kvävningskänsla.
• Kraftig snarkning, andningsuppehåll eller båda enligt sängkamrat.
• Patienten har hypertoni, tidigare stroke, koronarsjukdom, förmaksflimmer, hjärtsvikt, psykiatrisk sjukdom eller diabetes mellitus typ 2.

B) Polysomnografi (PSG) eller nattlig andningsregistrering (NAR) visar mer än fem andningsuppehåll per sovtimme (apnéer, hypopnéer, RERA (respiratory effort related arousal)), eller tecken till ökat andningsarbete under hela eller delar av varje andningsstörning.

C) PSG eller NAR visar fler än 15 andningsuppehåll per sovtimme (apnéer, hypopnéer, RERA), eller tecken till ökat andningsarbete under hela eller delar av varje andningsstörning. Annan föreliggande sömnsjukdom, medicinsk eller neurologisk sjukdom, medicinering eller intag av annan substans kan inte bättre förklara patientens tillstånd.

Viktiga differentialdiagnoser till OSA:

• central sömnapné, till exempel Cheyne-Stokes andning (Randerath et al 2025):
  • anamnestiskt tysta apnéer
  • ofta äldre och ej överviktiga patienter, vanligen med känd hjärtsvikt
  • typisk bild vid nattlig andningsregistrering vid avancerad hjärtsvikt eller stroke
  • opiatinducerad central sömnapné med oregelbunden andningstyp
• obesitashypoventilation (BMI minst 30 men ofta mycket mer) (Randerath 2017):
  • arteriell blodgas visar PCO2 > 6,0 kPa
  • högt base excess (även i venöst prov) väcker misstanke
  • hypoxi med saturation < 90 % under stor del av natten, ibland med typiskt mönster i nattlig andningsregistrering.

Punktlistan nedan sammanfattar en modell för underlag för behandlingsbeslut baserat på en flerdimensionell klinisk bedömning av patienten med obstruktiv sömnapné.

Modellen omfattar följande faktorer:

• ålder (svagare behandlingsindikation hos äldre, baserat på sämre stöd för kardiovaskulär skyddseffekt, gränsvärde cirka 65 år utan symtom)
• sömnapnéfrekvens, antal andningsuppehåll per timme sömn (AHI)
• symtom angivet som ja/nej (till exempel dagtidsöversömnighet, kognitiv påverkan, icke-utvilande sömn, nokturi, nattlig dyspné)
• kardiometabol samsjuklighet angivet som ja/nej (till exempel hjärt-kärlsjukdom, diabetes, hyperlipidemi)

Färgen och siffrorna i tabellcellerna anger styrkan på behandlingsindikation och betyder följande: 

• mörkgrön (1): mycket svag behandlingsindikation
• ljusgrön (2): svag behandlingsindikation
• orange (3): måttlig behandlingsindikation
• ljusröd (4): stark behandlingsindikation
• mörkröd (5): mycket stark behandlingsindikation.

Underlag för behandlingsbeslut baserat på flerdimensionell klinisk bedömning av patienten med obstruktiv sömnapné. Modellen omfattar faktorerna ålder (gränsvärde 65 år), sömnapnéintensitet (AHI), symtom (dagtidöversömnighet, kognitiv påverkan, icke-utvilande sömn, nykturi, nattlig dyspné angivet som ja/nej) samt kardiometabol samsjuklighet (hjärt-kärlsjukdom, diabetes, hyperlipidemi angivet som ja/nej).

Behandlingsbeslutet vid OSA påverkas av många faktorer och de som främst övervägts är AHI, ålder, kardiometabol samsjuklighet och symtom i form av översömnighet, kognitiv påverkan och sömnstörning. Symtombilden vid OSA kan skilja sig även mellan män och kvinnor. Det är fortfarande oklart exakt hur stort det relativa inflytandet av varje enskild faktor är och klinisk erfarenhet talar för att OSA sjukdomen kan ta sig olika uttryck.

Effekter på OSA-symtom, tänder och käkfunktion bör följas upp regelbundet av tandläkare med OSA-kompetens.

Utför nattlig andningsregistrering (NAR). Behandlande läkare ansvarar för att bedöma behandlingseffekt (AHI, hypoxi).

Informera inremitterandeläkare/sömnmottagning vid terapisvikt (dålig effekt, biverkningar, låg användning).

Remiss till tandläkaren:

• ordination för behandling med apnébettskena
• patientens symtom
• tillståndets svårighetsgrad enligt uppgifter från NAR
• eventuell samsjuklighet
• information om eventuella tidigare behandlingsförsök.

Remissvar från tandläkaren:

• använd typ av apnébettskena
• behandlingsperiod, längd
• subjektiv effekt av behandlingen
• grad av underkäksframskjutning (protrusion) med apnébettskenan i förhållande till maximal protrusion
• utvärdering av följsamhet
• förekomst av biverkningar.

Uppmuntra patienten att rapportera bieffekter, som ska tas upp vid återbesök. Biverkningar kan förändras över tid.

Det är väldigt svårt att förutsäga följsamhet till PAP innan en patient har prövat behandling. Olika studier har rapporterat att följsamhet styrs av sjukdomens svårighetsgrad, patientens ålder, kön eller grad av subjektiva besvär. Förklaringsvärdet av dessa faktorer är dessvärre lågt.

Faktorer som tidigt indikerar att det kan uppstå problem med följsamhet omfattar:

• upplevda problem i samband med trycktitrering
• avsaknad av tydlig symtomlindring
• bristande tilltro till den egna förmågan att använda PAP
• dysfunktionella föreställningar om PAP-behandling
•  

Följande metoder kan påverka PAP-följsamhet:

• patientutbildning där information om sjukdom, behandlingsprincip och handhavande av utrustning ingår
• tidig uppföljning av behandlingsföljsamhet och åtgärd av eventuella problem
• att involvera och få stöd av partner och närstående
• bedömning av patientens inställning till behandling och förmåga att självständigt klara av denna, samt ställningstagande till andra åtgärder såsom exempelvis KBT
• planerad långtidsuppföljning.

Klinisk erfarenhet och studier visar också att följsamhet kan öka om patienten själv kan följa sina behandlingsresultat via apparatens data eller egenmonitorering. (10)

När apnébettskenan tas ut ur munnen på morgonen upplevs att bettet inte passar vid tuggfunktion, ett fenomen som ofta försvinner en stund efteråt utan att någon åtgärd behövs. Symtomen brukar försvinna efter en tids användning. Vid kvarstående symtom kan det ibland vara motiverat att under en tid begränsa användningen av apnébettskenan för att sedan successivt öka användningen igen.

Med tiden ökar risken att underkäkens molarer och premolarer förflyttas framåt, vilket kan ge förändringar av tändernas och underkäkens läge. Med tiden får underkäken en ökande benägenhet att inta en mer permanent framskjuten position och även förändringar av tändernas och underkäkens läge kan ses. Det kan medföra att den vertikala och horisontella överbitningen minskar och i vissa fall utvecklas ett lateralt öppet bett som kan kräva stödjande behandling.

Incidensen av kliniskt relevanta bettförändringar är fortfarande inte känd. Efterkontroller är viktiga och ger möjlighet att fånga upp de fall där behandlingens effekt eller hälsotillståndet har försämrats.

Behandlingseffekten kan avta efter en längre tids användning, speciellt om apnébettskenan inte justeras till optimal funktion. Även detta talar för behov av uppföljande regelbundna kontroller. Kompletterande tandläkaråtgärder kan behövas liksom byte av behandlingsform efter samråd med behandlande läkare. Dentala implantat i käken är inte en kontraindikation för behandling med apnébettskena.

Upprepade nattliga uppvaknande vid OSA är ibland associerat med tandgnissling (bruxism), där apné­episoden oftast föregår en bruxismepisod. Apnébettskenor har likvärdig och i vissa fall bättre bruxismreducerande effekt än konventionella plana bettskenor. Patienter med bruxism kan således behandlas med apnébettskena, men frakturer av skenan kan uppkomma, vilket motiverar regelbundna kontroller.

I praktiken är ställningstagande till en ökad olycksfallsrisk vid obehandlad sömnapné av särskild betydelse vid yrken som (Karimi et al 2015):

• yrkesförare (taxi, lastbil, buss)
• lokförare och järnvägspersonal med säkerhetskritiskt arbete
• pilot, flygledare och kabinpersonal
• sjöbefäl och sjöfolk i yrkesmässig trafik
• truck- och kranförare, ställningsbyggare, takläggare med flera yrken
• andra yrkesgrupper med risk för trötthetsrelaterade olyckor.

Kartlagda riskfaktorer för olyckor inkluderar:

• tendens att slumra bakom ratten
• tidigare olycksfallstillbud på grund av sömnighet
• mycket hög ESS (> 15)
• insomni
• intag av hypnotika
• lång körsträcka.

Graden av sömnapné (apné-/hypopnéindex eller desaturationsindex) har inte konsekvent kunnat knytas till ökad olycksfallsrisk. Att använda enbart ESS eller AHI som bedömningskriterier är olämpligt.

Enligt EU direktiv 2014/85/EU är ”obehandlad måttlig till svår sömnapné som ger upphov till samtidig svår dagtrötthet” inte förenligt med körkortsinnehav oavsett körkortsklass.

Frågor om förekomst av sömnstörningar och känd eller misstänkt sömnapnésjukdom ställs till alla körkortssökande och vid alla förlängningar av redan existerande körkort. Patienten lämnar informationen till Trafikverket som i sin tur begär ett intyg från sömnspecialist.

Ansvarig läkare har dessutom anmälningsplikt till Trafikverket om en patient med ovannämnda kombination av måttlig till svår OSA och svår dagtidströtthet har kvarstående besvär eller patienten inte är följsam till behandlingen.

Transportstyrelsen har standardiserade intyg där riktvärden för måttlig till svår sömnapné är AHI på 15/h eller mera utöver symtom. Objektiva tester för relevant dagtidssömnighet med relation till faktisk olycksfallsrisk existerar inte. Läkarbedömning gäller och vi hänvisar till bedömningskriterier publicerade i de nationella riktlinjerna för utredning av sömnapné hos vuxna på SESAR hemsida.

Vid PAP-behandling anses att användning kortare än fyra timmar per natt är otillräcklig för normalisering av olycksfallsrisk. Detta gränsvärde visade sig vara relevant även i en svensk studie. (5) Gränsvärde för effektmått på AHI är inte lika väldefinierade för övriga behandlingar som exempelvis oral apparatur eller kirurgi. Sammanfattningsvis, effekten av terapin på dagtidssömnighet (patientanamnes och inte enbart ESS-score) väger tungt för slutlig bedömning av kördugligheten.

I många fall sker intygsskrivning varje år under tre års tid för patienter med högre körkortsklass CDE och mindre frekvent hos patienter med körkortsklass AB/B i enlighet med Transportstyrelsens regler.