Ögonskador
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Trubbigt våld utan synnedsättning.
- Ytliga skador på hud och ögonlock som inte behöver sys.
- Kornealerosion och UV-keratit.
- Ytlig eller subtarsal främmande kropp (förutom centralt belägna, och där det finns misstanke om perforation).
- Initial handläggning av frätskador och brännskador.
Specialiserad vård
Ögonläkare
- Trubbigt våld med synnedsättning.
- Misstanke om penetrerande skada.
- Frätskador och brännskador (OBS! vid lut och starka syror spola rikligt först innan patienten skickas vidare).
- Direkt exponering av kraftig laser mot ögat på nära håll (inom 1-2 meter). Ej akut remiss får komma inom 1-2 dygn.
- Centralt/djupt belägen främmande kropp.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Om man bedömer att patienten behöver en akut bedömning av ögonläkare ska detta alltid föregås av telefonkonsultation med ögonjouren som söks via växeln. Det finns ingen ögonjour stationerad på akutmottagningen under kvällar och helger varför man alltid i först ska kontakta ögonjouren och avtala en tid för undersökning innan man skickar patienten.
Remissindikationer
- Vid påverkade ögonrörelser/dubbelseende framför allt vertikalt uppåt efter trubbigt våld (orbitafraktur?).
- Anamnes på flisa (järn slagits mot järn) – kontakta ögonmottagningen direkt för tid samma dag.
- Subtarsal främmande kropp som inte blir bra efter initial behandling hos primärvården. Om inte bra tills nästa dag kan patienten själv kontakta Ögonmottagningen.
- Främmande kropp på kornea som primärvårdsläkaren inte kan avlägsna (kontakta Ögonmottagningen som ger tid samma dag) eller om patienten inte blivit bra ett dygn efter ingreppet på vårdcentralen. Patienten kan själv kontakta ögonmottagningen.
- Erosion på hornhinnan där patientens smärtor inte blir bättre på ca ett dygn.
- Vid andra kemiska ämnen i ögat än lut och starka syror kan patienten skölja själv i hemmet och sen själv ta kontakt med ögonmottagningen om det inte känns bra dagen efter.
- Trubbigt våld mot ögat med synpåverkan/blödning i främre kammaren.
Remissinnehåll
- Kortfattad ögonanamnes, beskriv patientens symtom och hur traumat gick till/vilket ämne patienten har fått i ögat och om någon initial behandling har getts.
- Hur länge har patienten haft besvär? Kom besvären plötsligt eller successivt - är de konstanta eller förvärras de?
- Ange synskärpa på 5 meters håll, varje öga prövat för sig och med aktuella avståndsglas.
- Kortfattad beskrivning av ögonstatus.
- Frågeställning.
- Eventuellt tolkbehov, på vilket språk.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen ger vägledning i det primära omhändertagandet av ögonskador.
Utredning
Symtom
- Synpåverkan, fläckar i synfältet, dubbelseende.
- Skavkänsla, sveda, smärta.
- Ökat tårflöde.
- Ljuskänslighet.
Anamnes
Be patienten detaljerat beskriva händelseförloppet och om skyddsglasögon har använts vid eventuell exponering för
- huggande eller mejslande verksamhet – med metall, sten, glas, klinker eller träflisor
- kemikalier
- värme
- laser
- UV-ljus – svetsning, skidåkning, solarium.
Status
- Inspektion – med lupp eller mikroskop.
- Syn – vid ökad tårfilm eller kladd överväg undersökning genom stenopeiskt hål.
- Pupiller – storlek, form, ljusreaktion.
- Ögonmotilitet.
- Synfält.
- Evertering av ögonlock – vid misstänkt främmande kropp (inte vid penetrerande skada).
- Fluoresceinfärgning – vid misstanke om ytlig skada (inte vid penetrerande skada).
- Ytanestesi – vid behov för att undersöka adekvat, (inte vid penetrerande skada).
Fynd som kan förekomma:
- Ögon – ökat tårflöde, blefarospasm, kärlinjektion, blödning i konjunktiva eller främre kammaren, bleka områden, störd röd reflex, ljusväg, mjölkig kornea (vid kemisk skada).
- Syn – nedsatt synskärpa.
- Pupiller – ojämna, olikstora, nedsatt reaktion på direkt eller indirekt ljus.
- Ögonmotilitet – dubbelseende.
- Synfält – inskränkning, fläckar.
Främmande kropp
- Ögon – ökat tårflöde, blefarospasm, kärlinjektion, blödning i konjunktiva eller främre kammaren, bleka områden, störd röd reflex, ljusväg, mjölkig kornea (vid kemisk skada).
- Syn – nedsatt synskärpa.
- Pupiller – ojämna, olikstora, reaktioner på direkt och indirekt ljus.
- Ögonmotilitet – dubbelseende.
- Synfält – inskränkning, fläckar.
Kemisk skada
- Symtom – sveda.
- Ögon – tårflöde, blandinjektion, eventuellt kemos, korneal erosion och/eller grumling av kornea.
- Syn – eventuellt synnedsättning beroende på lokalisation.
- Svår skada – bleka ischemiska områden i konjunktiva kan tyda på allvarlig skada.
Korneal erosion
- Symtom – skavkänsla eller smärta korrelerat till blinkning.
- Ögon – tårflöde, ljuskänslighet, blefarospasm.
- Syn – eventuellt synnedsättning beroende på lokalisation.
UV-ljusskada
- Symtom – smärta.
- Ögon – tårflöde, ljuskänslighet bilateralt med debut några timmar efter exposition.
- Syn – eventuellt synnedsättning beroende på grad av påverkan.
- Svår skada – blefarospasm.
Laserexposition
- Symtom – bländning i skadeögonblicket.
- Syn – eventuellt synnedsättning beroende på grad av påverkan, exponeringstid och lokalisation.
- Synfält – icke rörlig fläck i synfältet.
Bulbkontusion
- Symtom – smärta.
- Ögon – subkonjunktival blödning och/eller uttalad kärlinjektion, patologi i främre kammare, blödning, störd röd reflex.
- Pupill – oregelbunden trögreagerande pupill.
- Syn – synpåverkan vanligt.
Bulbpenetration
- Symtom – smärta.
- Ögon – subkonjunktival blödning, deformerad ögonbulb, utplånad främre kammare, prolaps av iris eller andra intraokulära strukturer.
- Pupill – deformation.
- Syn – synpåverkan vanligt.
Handläggning vid utredning
Bedöm symtom, synpåverkan och fynd vid undersökning och handlägg patienten utifrån misstänkt bakomliggande orsak. Samråd gärna med specialiserad vård.
Svår ögonskada, misstänkt bulbpenetration eller bulbkontusion bör bedömas akut inom specialiserad vård.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling ges utifrån bakomliggande orsak.
Främmande kropp
- Avlägsna främmande kropp i ytanestesi, helst med främmandekroppsinstrument.
- Ta även bort kvarvarande rost. Liten mängd kvarstående rost kan accepteras.
- Ombesörj behandling inom specialiserad vård om behandlingen inte lyckas helt.
- Ge topikal antibiotikasalva till besvärsfrihet.
- Undvik behandling med ytanestetika, då det försämrar läkning.
Vid kvartstående besvär efter tre dagars behandling rekommenderas kontakt med ögonläkare.
Kemisk skada
- Starta sköljning med natriumklorid omedelbart. Välj i andra hand kranvatten.
- Spola kontinuerligt i minst 20 minuter och evertera ögonlocket en del av spolningstiden.
- Ge topikal antibiotikasalva till besvärsfrihet vid okomplicerade fall med klar kornea.
- Informera patienten om att ny undersökning rekommenderas efter ett dygn vid utebliven förbättring.
Korneal erosion
- Ge topikal antibiotikasalva till besvärsfrihet.
- Överväg cyklopentolat x 2 i 2–3 dagar som smärtlindring (minskar ciliarmuskelkramp).
- Undvik behandling med ytanestetika, då det försämrar läkning.
UV-ljusskada
- Ge neutral ögonsalva till symtomfrihet.
- Överväg analgetika eller cyklopentolat x 2 i 2–3 dagar i smärtlindrande syfte.
- Undvik behandling med ytanestetika, då det försämrar läkning.
Laser
- Laser kan ge en momentan brännskada, det är dock ovanligt.
- Anamnes och dokumentation av skadan är viktigt.
- Brännskadan går inte att behandla.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.