Osteoporos
Om hälsotillståndet
Definition
Vid osteoporos (benskörhet) är skelettets benmassa nedsatt och dess mikroarkitektur förändrad, vilket medför minskad hållfasthet och ökad risk för frakturer.
Benskörhetsfraktur definieras som fraktur som uppstår spontant eller vid lågenergitrauma motsvarande fall i samma plan. Benskörhetsfrakturer uppkommer främst i höft, kota, bäcken, överarm och handled.
Förekomst
Risken för primär osteoporos ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor. Runt 23 % av alla kvinnor och 7 % av alla män över 50 år har osteoporos.
Cirka häften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män i Sverige beräknas få en benskörhetsfraktur under sin livstid. Mörkertalet för kotfrakturer (kotkompressioner) bedöms vara stort, då troligen endast en tredjedel diagnostiseras.
Orsaker
Primär osteoporos
Primär benskörhet är postmenopausal och åldersrelaterad.
Sekundär osteoporos
Benskörhet orsakad av läkemedel eller bakomliggande sjukdom:
- läkemedel – kortison, antihormonell behandling vid bröst- eller prostatacancer, antiepileptika, protonpumpshämmare, SSRI
- myelom
- hypertyreos, primär hyperparatyreoidism
- Cushings syndrom, hypogonadism
- systemisk inflammation – som reumatoid artrit, inflammatorisk tarmsjukdom
- njursvikt
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom
- malabsorption, malnutrition, vitamin D-brist.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för primär osteoporos
- Hög ålder
- Kvinnligt kön
- Rökning
- Skadligt bruk av alkohol
- Låg fysisk aktivitet
- Ärftlighet (höft-/kotfraktur hos förälder)
- Minskning av kroppslängd (orsakat av kotfraktur)
- Låg vikt (BMI under 20 kg/m²)
- Tidig menopaus (< 45 år)
Riskfaktorer för benskörhetsfraktur
- Tidigare benskörhetsfraktur, framförallt i kota eller höft
- Osteoporosdiagnos
- Ökad fallrisk
Ökad fallrisk
- Nedsatt balans, syn eller hörsel
- Muskelsvaghet, inaktivitet
- Kognitiv svikt
- Omgivningsrisk i hemmet
- Tidigare fall
- Vissa läkemedel, som hypertoni- och sömnläkemedel
- Systemisk glukokortikoidbehandling motsvarande Prednisolondos >=5 mg/dag i minst 3 månader
- Protonpump shämmare, antiepileptika, antihormonell behandling (vid prostata- eller bröstcancer)
Utredning
Symtom
- Minskning av kroppslängd med > 3 cm hos person under 70 år eller > 5 cm om äldre
- Ändrad kroppshållning
- Smärta vid benskörhetsfraktur
Anamnes
- Riskfaktorer
- Levnadsvanor
- Läkemedel – särskilt peroralt kortison
- Bakomliggande sjukdom – risk för sekundär osteoporos
- Socialt – ensamboende, hemtjänst, gånghjälpmedel (rollator/käpp)
- Sväljningssvårigheter – inför val av behandling
Status
- Allmäntillstånd
- Mun – bedömning av tandstatus
- Ryggstatus
- Balans
- Riktad undersökning vid misstanke om sekundär osteoporos
- Längd, vikt, BMI
Handläggning vid utredning
Patient med tidigare benskörhetsfraktur, planerad kortisonbehandling (> 3 månader), misstänkt osteoporos eller hög risk för benskörhetsfraktur bör utredas för osteoporos.
- Vid misstänkt primär osteoporos – överväg utredning med FRAX, DXA, VFA och blodprover för att ställa diagnos och få underlag till beslut om behandling.
- Vid misstänkt sekundär osteoporos – överväg läkemedelsgenomgång och utredning av bakomliggande sjukdom.
FRAX
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) rekommenderas som ett stöd för bedömning inför behandling, men tar inte hänsyn till frakturtyp, antal tidigare frakturer, fallrisk eller kortisondos.
FRAX kan användas som ett verktyg om bentäthetsmätning ska utföras eller inte, en risk på >= 15 % motiverar till bentäthetsmätning.
Används bland 40-90 åringar, men tar inte hänsyn till patienter med multipla frakturer, eller fallrisk.
DXA
DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) rekommenderas för att bedöma bentätheten och diagnosticera osteoporos, samt som referens för uppföljning.
VFA
Vid misstänkt kotkompression rekommenderas VFA (Vertebral Fracture Assessement), som görs i samband med DXA, alternativt slätröntgen om möjlighet till VFA saknas.
Numera har Västmanland en frakturkedja vilket innebär att frakturkoordinatorer fångar upp lågenergifrakturer, utför bentäthetsmätning och skickar en remiss till patientens vårdcentral med en behandlingsrekommendation.
Hos patienter över 80 år med genomgången fraktur, som ändå är i behov av behandling då de alltid hamnar på hög risk, kan man hoppa över DXA och inleda behandling direkt. Detta gäller även patienter där det blir svårigheter genomföra mätning, och där resultatet inte påverkar behandlingen.
Även patienter med hög dos systemisk kortisonbehandling kan i väntan på DXA behöva starta sin behandling innan svar föreligger.
Vilka patienter behöver främst mätas?
- Tidigare eller aktuell kot- eller höftfraktur, om resultatet kommer att påverka behandlingstid/utredning eller val av behandling, hos patienter över 80 år kan man till exempel behandla utan mätning pga den höga frakturrisken.
- Annan lågenergifraktur
- Planerad eller pågående systemisk högdos kortisonbehandling som väntas pågå mer än tre månader
- Riskfaktorer och ökad frakturrisk med FRAX värde över 15 % (risken för osteoporosfraktur inom en 10-årsperiod)
- Vid sjukdom eller läkemedelsbehandling där man har anledning att misstänka utveckling av osteoporos
I remissen till DEXA mätning bör riskfaktorer anges, FRAX värde, eventuell planerad/pågående kortisonbehandling och tidigare frakturlokalisationer samtpågående osteoporosbehandling. Bentätheten mäts i höfter samt ländrygg.
OBS! Hos äldre patienter överskattas ofta värdet i ländrygg på grund av spondylos, vilket måste värderas när svaret tolkas!
Patienter med ryggvärk och misstänkt kotkompression utreds med röntgen av bröst- och ländrygg för att bekräfta diagnosen. Vid misstanke om malignitet eller myelom ställningstagande till MR-undersökning.
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg prover för att utesluta sekundär osteoporos och bedöma njurfunktion inför behandling.
- Kontrollera Hb, SR, kreatinin (eGFR), kalcium, albumin, TSH, ALP
- Överväg PTH (vid avvikande kalcium), vitamin D (vid misstanke om brist)
I Västmanland tas albuminkorrigerat kalcium. Hos män <70 år överväg även testosteron
Diagnoskriterier
Diagnosen osteoporos ställs vid DXA-mätning, där bentätheten anges som T-score (mätt i standardavvikelser, SD, i förhållande till friska personer av samma kön). Diagnos vid T-score:
- över -1,0 SD – normal benmassa
- -1,0 till -2,5 SD – osteopeni
- under -2,5 SD – osteoporos
- under -2,5 SD och tidigare benskörhetsfraktur – manifest osteoporos.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandling av annan sjukdom – optimering, bland annat för att undvika högdos kortison
- Patientutbildning – osteoporosskola utifrån behov
- Förebyggande åtgärder – fallprevention via fysioterapeut eller arbetsterapeut vid behov
- Levnadsvanor – stöd till förändring via fysioterapeut, dietist eller sjuksköterska vid behov
- Läkemedelsbehandling – ställningstagande till insättning utifrån utredningsresultat och individens förutsättningar
Förebyggande åtgärder
Utevistelse sommartid rekommenderas minst 30 minuter/dag.
Fallprevention rekommenderas genom:
- balans- och styrketräning
- stadiga skor
- hjälpmedel för syn, hörsel och gång vid behov
- riskgenomgång i hemmet avseende trösklar, mattor, övermöblering
- läkemedelsjustering av sederande och blodtryckssänkande läkemedel vid behov.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
- Läkemedelsbehandling bör individanpassas utifrån en samlad värdering av anamnes, status, FRAX och DXA.
- Bedöm nytta/risk utifrån sällsynta men allvarliga biverkningar och förväntad överlevnad.
- Beakta kontraindikationer för läkemedelsbehandling – särskilt njursvikt, hypokalcemi eller risk för käkbensnekros.
- Benspecifik behandling utgörs av bisfosfonat, denosumab eller teriparatid.
Indikation för benspecifik behandling
Vid primär osteoporos bör behandling övervägas vid:
- tidigare benskörhetsfraktur, särskilt i höft eller kota (starkare indikation), oberoende av DXA eller FRAX
- osteoporos (T-score < -2,5 SD) utan tidigare fraktur men med minst en riskfaktor
- planerad kortisonbehandling motsvarande prednisolon 5 mg x 1 i 3 månader hos postmenopausal kvinna eller man över 50 år med förhöjd frakturrisk.
Förhöjd frakturrisk vid planerad kortisonbehandling föreligger vid:
- startdos kortison > 30 mg/dygn
- tidigare benskörhetsfraktur
- T-score ≤ -1,0 SD eller FRAX ≥ 10 %
- ålder över 60 år för kvinnor och 65 år för män.
Vid planerad kortisonbehandling bör benspecifik behandling påbörjas innan eventuell bentäthetsmätning är klar.
Patienter med kronisk sjukdom som har PAL på annan klinik (t ex onkolog- eller reumatologklinik) utreds och behandlas av denne om osteoporossjukdomen har koppling till patientens grundsjukdom.
Vid primär osteoporos bör behandling i Västmanland även övervägas vid:
- Patient med osteoporosrelaterad fraktur och hög frakturrisk (FRAX >20 % för
- osteoporosfraktur) samt låg bentäthet (< -1 i T score)
- Patient utan fraktur men låg bentäthet <-2,5 och hög frakturrisk (>20 % FRAX för osteoporosfraktur)
Bisfosfonat
Förstahandsval är oftast bisfosfonat peroralt eller intravenöst. Intravenös behandling ger bättre följsamhet, mindre gastrointestinala biverkningar och längre effektduration.
- Peroral veckotablett – alendronat/risedronat med ställningstagande till utsättning efter 5 år (maximalt 10 år).
- Intravenös infusion – zoledronsyra 1 gång/år med ställningstagande till utsättning efter 3 doser (maximalt 6 doser).
Zoledronsyra
Zoledronsyra är att föredra framför veckotabletter på grund av god följsamhet, minskad risk för gastrointestinala biverkningar och längre behandlingsduration. Zoledronsyra får inte ges vid GFR <35 ml/min. Biverkningar i samband med infusionen förekommer, främst
influensaliknande biverkningar, varför intag av paracetamol rekommenderas under infusionsdagen.
Behandling ges vanligtvis under tre år, men kan förlängas till sex år om kvarvarande hög frakturrisk (mer än en kotkompression och/eller T-score < -2,5i höft på DEXA vid behandlingskontroll efter fyra år.)
Efter utsättning rekommenderas DEXA vart tredje år, om bentäthetsmätning förväntas tillföra något i bedömningen.
Zoledronsyra är ett rekvisitionsläkemedel, se instruktion för beställning under länkar.
Alendronat veckotablett
Initialt behandlas patienten vanligen fem år. På grund av dålig compliance gör DEXA-mätning efter två år. Byt till intravenös behandling om dålig behandlingseffekt eller ny fraktur. Om patienten haft mer än en kotkompression eller kvarstående låg bentäthet med T-score i höft < -2,5 efter fem års behandling fortsätter man vanligen behandlingen till maximalt tio år. Efter utsättning görs en ny DEXA efter tre år.
Alendronat ges en gång per vecka som tablett eller brustablett. Den kan ge lokal irritation i slemhinnan i övre magtarmkanalen. Upptaget är lågt och därav oerhört viktigt att tablett tas på fastande mage 30 minuter innan frukost. Patienterna får inte ligga ned en halvtimme efter intaget. Kalciumintaget måste separeras och ges lämpligen kvällstid. Följsamheten till peroral behandling är låg varför Läkemedelsverket förordar ökad användning av Zoledronsyra som alternativ.
Denosumab
Denosumab rekommenderas vid njursvikt (GFR < 35 ml/minut) eller annan kontraindikation mot bisfosfonat. Optimal behandlingstid av denosumab är okänd då långtidsbehandling och utsättning kan medföra risker.
Denosumab: Kontroll av kalcium rekommenderas före varje injektion.
Hypokalcemi måste korrigeras innan behandling startas. Försiktighet hos patienter med grav njursvikt och GFR<30 ml/min på grund av risken för grav hypokalcemi, och behandling bör reserveras till patienter med mycket hög frakturrisk och tidigare frakturer. Diskutera gärna behandlingen med endokrinolog alternativt njurmedicinare om patienten kontrolleras på njurmottagningen. Ett förhöjt PTH och/eller lågt s-kalcium ökar risk för hypokalcemi veckorna efter denosumabinjektion.
Behandling med denosumab bör fortgå kontinuerligt och om man trots det behöver genomföra utsättning av denosumab ska man ge efterföljande en till två doser zoledronsyra om njurfunktionen tillåter. Annars avtar den frakturreducerande effekten mycket snabbt, BMD återgår till utgångsvärdet efter 18 månader. Fallrapporter finns som visar på ökad förekomst av kotkompressioner sedan Denosumab satts ut. Denosumab rekvireras numera internt.
Teriparatid
Teriparatid (anabol behandling) kan övervägas som förstahandsval vid uttalad osteoporos med upprepade kotfrakturer (via specialiserad vård).
Romuzosumab
Evenity (anabol behandling) är ett alternativ vid svår osteoporos med multipla frakturer , denna behandling sköts i specialiserad vård. Manifest hjärtkärlsjukdom är en kontraindikation.
Kalcium och vitamin D
Behandling med kalcium (500 mg) och vitamin D (800 IE) rekommenderas:
- vid benspecifik behandling (om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kosten)
- vid konstaterad brist (vitamin D < 25 nmol/l)
- till skör individ över 80 år som sällan vistas utomhus eller har bristfällig nutrition, även om inte benspecifik behandling ges
- vid planerad kortisonbehandling oberoende av om benspecifik behandling ges eller inte.
Ett värde på över 50 nmol/L vitamin D eftersträvas.
Menopausal hormonterapi
Kvinnor med pågående menopausal hormonterapi med östrogen bedöms ha godtagbart frakturskydd, varför tillägg med benspecifik behandling sällan behövs.
Levnadsvanor
- Kost – bedöm energiintag vid risk för låg vikt samt dagligt intag av kalcium (minst 800 mg) och D-vitamin (minst 400 IE, dubbelt om ålder > 75 år)
- Fysisk aktivitet – rekommendera viktbelastande träning som promenader, trappgång och fysisk aktivitet på recept (FaR)
- Tobak – erbjud rökavvänjning vid behov
- Alkohol – rekommendera minskning vid riskbruk
Uppföljning
Kliniska kontroller
Strukturerad uppföljning och utvärdering av behandling är viktig. Beakta särskilt:
- eventuell ny fraktur
- följsamhet till läkemedelsbehandling och biverkningar
- status och blodprover.
Utvärdering av behandling
Överväg:
- utsättning av bisfosfonat efter normal behandlingstid som är 5 år vid peroral behandling och 3 år vid intravenös
- DXA 3-5 år efter avslutad behandling för ställningstagande till ny behandling
- ny behandlingsomgång i utvalda fall (en behandling räcker ofta till äldre).
Kontrollera kalcium och kreatinin 2 till 3 månader efter insatt kalciumtillskott, samt årligen oavsett osteoporosbehandling.
Peroral behandling med bisfosfonat:
- Kontrollera följsamhet efter 3 månaders behandling
- Om behandling föregåtts av DEXA mätning, gör ny kontroll 2 år efter behandlingsstart med peroralt Alendronat, överväg byte till intravenös behandling om sjunkande bentäthet eller ny fraktur. Om patienten haft mer än en kotkompression eller kvarstående låg bentäthet med T-score i höft < -2,5 efter fem års behandling fortsätter man vanligen behandlingen till maximalt tio år. Efter utsättning görs en ny DEXA efter tre år.
Intravenös bisfosfonat:
- Eventuellt ny DEXA-mätning inför behandlingsuppehåll, dvs efter 3 år
- Intravenös behandling med bisfosfonat kan förlängas till sex år om kvarvarande hög frakturrisk (mer än en kotkompression och/eller T-score < -2,5i höft på DEXA vid behandlingskontroll efter fyra år.)
- Efter utsättning rekommenderas DEXA vart tredje år.
- Om Denosumab valts som tillsvidarebehandling behöver man som regel inte planera för ny DEXA mätning.
- Kom ihåg sekundär osteoporos, om behandlingssvikt som ny fraktur uppstår, finns det nytillkommen underliggande sjukdom, eller malabsorption?
Komplikationer
Behandling med bisfosfonat och denosumab kan i sällsynta fall orsaka käkbensnekros och atypiska femurfrakturer, framför allt vid längre behandlingstid.
Sällsynta biverkningar av antiresorptiv behandling
Bisfosfonatbehandling innebär en ökad risk för osteonekros i käkbenet, framför allt vid den mycket högre doseringen som ges till patienter med skelettmetastaser. Hos patienter med osteoporos är risken bara något ökad jämfört den allmänna befolkningen (<1 per fall per 10 000 behandlingsår)
Sannolikt är riskerna liknande för denosumab. Regelbunden kontakt med tandvård för förebyggande tandvård rekommenderas. Tandstatus bör efterfrågas vid behandlingsstart. Avvakta behandlingsstart om tandextraktion är planerad.
Risken för atypisk subtrochantär femurfraktur (tvärfraktur i femur) är ökad (1–5 fall per 10 000 behandlingsår), det vill säga en liten risk, som dock ökar efter fem års behandling med bisfosfonater.
Risk nyttosambandet
Fem års behandling med bisfosfonater hos 10 000 patienter resulterar i en minskning av 286 höftfrakturer, 859 kliniska frakturer på en bekostnad av 8 atypiska subtrochantära femurfrakturer.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (socialstyrelsen.se)
Läkemedel vid osteoporos för att förhindra benskörhetsfrakturer - behandlingsrekommendation | Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se)
Vårdprogram för osteoporos - Svenska Osteoporossällskapet (svos.se)
Osteonekros i käkbenet i samband med behandling med specifika
osteoporosläkemedel - Janusinfo.se
Beställning av denosumab, hydroxocobalamin, zoledronsyra infusion
och intravenöst järn till primärvården i Region Västmanland
Informationsfolder - Osteoporos
Zoledronsyra - sjuksköterskeinstruktion
Zoledronsyra – patientinformation
Denosumab – instruktion sjuksköterska/läkare
Prolia (Denosumab) - patientinformation