Parkinsonism och Parkinsons sjukdom
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och undersökning av patienten.
- Uppföljning av färdigutredda patienter med parkinsonism av annan orsak än Parkinsons sjukdom.
- Huvudansvar för egen patient som får parkinsonism som läkemedelsbiverkan.
Specialiserad vård
- Utredning och insättning av behandling sker på neurologmottagningen, Västerås sjukhus.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Neurologkonsult nås kontorstid kl 08:00-16:00 via växeln 021-17 30 00
Remissindikationer
Remissindikation till neurologmottagning
- Utredning och insättning av behandling av Parkinsons sjukdom.
Remissinnehåll
Anamnes:
- Kardinalsymtom? (rigiditet, tremor, hypokinesi/bradykinesi)
- Associerade symtom? (störd balans, kognitiva besvär, affektiva störningar, dysautonomi, sömnstörningar, fatigue?)
- Symtomdebut - unilateral? Tidig debut före 60 år? Långsam progress, startsvårigheter?
- Tidigare och nuvarande sjukdomar?
- Aktuella läkemedel?
Status:
- Allmäntillstånd?
- Hjärta/kärl?
- Blodtryck?
- Lungor?
- Neurologstatus?
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Återremittering till primärvård
- Äldre färdigutredda patienter som redan har kontakt med primärvården på grund av andra sjukdomar (främst patienter i högre åldrar som bor på SÄBO) vars Parkinsons sjukdom är stabil och där annan behandling än befintlig ej kommer att erbjudas via neurologen på grund av hög ålder och multisjuklighet kan återremitteras till primärvården.
- Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas (inklusive labprover) och hur ofta detta bör ske, prognos, samt om och när behandlingen kan trappas ner/avsluta.
Om hälsotillståndet
Definition
Parkinsonism
Parkinsonism är en symtomtriad med stelhet, skakningar och nedsatt eller långsamt rörelsemönster (rigiditet, tremor och hypo-/bradykinesi). Tillståndet orsakas av skador eller sjukdomar som påverkar dopaminsystemet i basala ganglierna.
Parkinsons sjukdom
diopatisk Parkinsons sjukdom är en kroniskt progressiv neurodegenerativ sjukdom där andra bakomliggande orsaker till degeneration av nigrostriatala dopaminerga nervbanor har uteslutits och där kriterier talande för sjukdomen uppfylls.
Sekundär parkinsonism
Sekundär parkinsonism är parkinsonism med annan känd bakomliggande mekanism än idiopatisk Parkinsons sjukdom. Exempel är läkemedelsutlöst parkinsonism (främst neuroleptika) eller vaskulär parkinsonism.
Atypisk parkinsonism
Atypisk parkinsonism (tidigare Parkinson plus) är en beteckning på sjukdomar med parkinsonism tillsammans med andra neurologiska symtom som inte är förenliga med diagnosen Parkinsons sjukdom, till exempel multipel systematrofi (MSA), Lewykroppsdemens och progressiv supranukleär paralys (PSP).
Förekomst
Incidensen för Parkinsons sjukdom är cirka 20 fall per 100 000 invånare och år. Prevalensen för Parkinsons sjukdom respektive parkinsonism hos personer över 80 år är 3,5 respektive 5 %. Parkinsons sjukdom debuterar ofta runt 60 års ålder, men insjuknande sker i alla åldrar och är något vanligare hos män.
Orsaker
Parkinsons sjukdom orsakas av en ansamling av proteinet alfa-synuklein i dopaminerga neuron i hjärnan. Sannolikt kan både miljö och genetiska faktorer bidra. I 0,5–5 % av fallen finns monogenetiska faktorer. Sjukdomen innebär en förlust av de pigmenterade dopaminerga nervcellerna i substantia nigra i basala ganglierna.
Samsjuklighet
Parkinsons sjukdom
- Depression.
- Ångest.
- Sömnstörning.
- Demens.
Utredning
Symtom
Kardinalsymtom
- Hypo- eller bradykinesi.
- Rigiditet.
- Vilotremor.
Symtom som talar för Parkinsons sjukdom
- Unilateral symtomdebut.
- Långsam progress.
- Tremor främst i vila och som minskar i samband med rörelse.
- Startsvårigheter, korta steg och försämrade repetitiva rörelser.
- Tidig debut, ofta vid 55–60 års ålder, ibland vid 30 års ålder.
Associerade symtom vid Parkinsons sjukdom
- Nedsatt postural kontroll och balans.
- Kognitiva besvär.
- Affektiva störningar – till exempel oro, nedstämdhet och anhedoni (oförmåga att känna lust eller njutning).
- Dysautonomi – exempelvis postural hypotension, impotens, inkontinens och obstipation.
- Nedsatt luktsinne.
- Sömnstörningar.
- Fatigue.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta.
- Blodtryck – både liggande och stående.
- Neurologiskt status, inklusive kontroll av rigiditet och bradykinesi.
- Kognitiv förmåga – Mini Mental Test (MMSE-SR).
Typiska fynd är följande:
- Hypokinesi – hasande gång med få eller inga medrörelser, minskad steglängd.
- Hypomimik – maskansikte.
- Bradykinesi – minskat rörelseomfång eller upphakningar vid upprepade rörelser.
- Rigiditet – segt jämnt motstånd i hela rörelseomfånget, kugghjulsfenomen.
- Tremor – vilotremor tre per sekund, tremor som avtar vid finger-nästest, ”pillertrillar-tremor”.
Handläggning vid utredning
Inga fysiologiska test eller blodprov kan säkra diagnosen parkinsonism eller Parkinsons sjukdom.
Parkinsons sjukdom
Diagnosen Parkinsons sjukdom är klinisk och ställs av läkare inom specialiserad vård med erfarenhet av tillståndet.
Atypisk eller sekundär parkinsonism
Atypisk parkinsonism eller sekundär parkinsonism diagnostiseras främst inom specialiserad vård.
Vid misstänkt läkemedelsutlöst parkinsonism bör läkemedlet sättas ut, dosreduceras eller ges vid annan tidpunkt. Diagnos kan sättas om symtomen avtar eller försvinner, vid behov i samråd med specialiserad vård.
Misstänkt vaskulär parkinsonism hos äldre patient med känd hjärt-kärlsjukdom kräver inte alltid ytterligare utredning.
Differentialdiagnoser
- Essentiell tremor
Behandling
Handläggning vid behandling
Parkinsons sjukdom
Behandling ges inom specialiserad vård och bör påbörjas tidigt, särskilt hos yngre. Patienten bör ha tillgång till ett team med betydande erfarenhet av sjukdomen.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Vid sekundär parkinsonism (särskilt vaskulär) kan levodopa prövas enligt följande:
- Ge tablett levodopa/benserazid 50 mg x 3 i 2 veckor och öka därefter till 100 mg x 3.
- Utvärdera effekt och biverkningar (särskilt ortostatiskt blodtryck) efter några veckor.
I vissa fall kan provbehandling ges till äldre personer med misstänkt Parkinsons sjukdom inför diagnostik.
Tänk på att
- effekten av levodopa kan vara svag eller obefintlig vid mycket milda symtom
- risken för konfusion kan öka vid samtidig kognitiv störning
- ortostatism kan accentueras av levodopa.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Komplikationer
Komplikationer som förekommer i avancerad fas av Parkinsons sjukdom är
- fluktuationer mellan stelhet och överrörlighet
- ortostatisk hypotension, svårbehandlad hypertoni
- fluktuerande kognition och vakenhet
- hallucinationer, vanföreställningar (särskilt vid demens)
- demensutveckling
- tillkomst av sväljningssvårigheter med nutritionsproblem
- ökad känslighet för läkemedelsbiverkningar, varför dosminskning kan vara nödvändig. Levodopa bör dock aldrig sättas ut helt.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.