Penicillinallergi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primär bedömning och handläggning.
Ta specifikt IgE mot PcV och PcG (vid reaktion på Kåvepenin/ Bensyl- Pc) vid:
- Urtikaria, kraftig allergisk reaktion eller vid anafylaxi. Ta inte IgE vid utslag utan klåda eller lindrig klåda. Specifikt IgE mot Pc ska tas tidigast 1 månad och senast 6 månader efter reaktionen.
- Både vid negativt och positivt specifikt IgE skickas remiss till specialistvård för bedömning om provokation är aktuell eller om patienten fortsättningsvis bör utesluta antibiotika och vilka sorter.
- Journalen behöver varningsmärkas för aktuellt penicillin under utredningstiden.
Specialiserad vård
All peroral provokation av patienter med misstänkt Pc-allergi görs inom specialistvården.
Akutmottagningen:
Fortsatt akut handläggning av patienter med allvarlig allergisk reaktion.
Allergimottagningen på ÖNH:
Fortsatt utredning av patienter> 18 år
Astma och allergimottagningen på barnkliniken:
Fortsatt utredning av patienter <18 år.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissindikationer
- Urtikaria, kraftig allergisk reaktion eller vid anafylaxi.
- Akut remiss vid allvarlig allergisk reaktion
Remissinnehåll
- Ange tidpunkt, duration och symtombild för den aktuella reaktionen
- Vilket penicillin som givits och eventuella reaktioner på tidigare antibiotikabehandlingar
- Vilken behandling patienten fått i samband med den akuta reaktionen
- Resultatet av specifikt IgE
Återremittering
- Beskrivning av sjukdomsförloppet
- Rekommenderad behandling till exempel adrenalinpenna, Betapred® med mera. Ange om patienten fått instruktion om sin adrenalinpenna
- Ange om det genomförts allergen immunterapi
- Ange vem som har fortsatt ansvar för uppföljning och receptförskrivning, till exempel för adrenalinpenna
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar akut omhändertagande, behandling och utredning vid misstänkt penicillinallergi.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Överkänslighetsreaktioner, särskilt hudutslag, är mycket vanliga vid penicillinbehandling. De flesta är lindriga och icke-allergiska. De orsakas ofta av infektion eller som en biverkning och har en god prognos. Allvarlig snabb reaktion som anafylaxi är mycket sällsynt.
Misstänkt penicillinallergi bör utredas då andrahandsantibiotika kan medföra biverkningar och bidra till ökad resistensutveckling.
Orsaker
Penicillin kan ge upphov till olika typer av allergiska reaktioner, såväl IgE-förmedlade som icke IgE-förmedlade (typ 1–4). Endast ett fåtal reaktioner vid penicillinbehandling är IgE-förmedlade och de flesta av dessa kommer i början av behandlingen.
Exempel på perorala penicilliner:
- fenoximetylpenicillin (penicillin V)
- pivmecillinam
- ampicillin
- amoxicillin
- amoxicillin/klavulansyra
- flukloxacillin.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för penicillinallergi är:
- ålder 20–50 år
- annan läkemedelsallergi
- intravenös behandling, upprepade kurer
- yrkesmässig exponering.
Utredning
Symtom
Symtom på penicillinallergi är:
- klåda
- hudutslag
- led- eller ansiktssvullnad
- mukokutant syndrom – mycket ovanligt, ofta multiforma utslag med slemhinneengagemang, feber och allmänpåverkan
- anafylaxi.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- symtom och förlopp
- debut i förhållande till behandlingsstart respektive senaste dos
- riskfaktorer
- tidigare allergi, överkänslighet eller astma
- tidigare exponering för penicillin
- övriga sjukdomar
- hereditet.
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd, temp
- hjärta, blodtryck, andningsfrekvens (vid misstänkt anafylaktisk reaktion)
- mun och svalg – utslag, svullnad
- hud – urtikaria, angioödem, erytema multiforme, ospecifika utslag
- leder – svullnad, smärta.
Handläggning vid utredning
Misstänkt allergi handläggs utifrån symtomens allvarlighetsgrad och tid från behandlingsstart.
Hudutslag utan klåda
Ospecifika utslag är aldrig symtom på penicillinallergi och handläggs enligt följande:
- Behandlingen behöver ej avbrytas och penicillin kan ges i framtiden.
- Ingen allergiutredning krävs.
Hudutslag med klåda eller lindrig urtikaria efter 3 dygn
Vid symtom som debuterat mer än 3 dygn efter behandlingsstart är IgE-förmedlad penicillinallergi osannolik och handläggs enligt följande:
- Behandlingen bör avbrytas och antibiotikabyte rekommenderas om indikation kvarstår.
- Utredning med peroral provokation i infektionsfritt intervall bör övervägas.
Hudutslag med klåda eller lindrig urtikaria inom 3 dygn
Vid symtom som debuterat inom 3 dygn från behandlingsstart kan IgE-förmedlad penicillinallergi misstänkas och handläggs enligt följande:
- Behandlingen bör avbrytas och antibiotikabyte rekommenderas om indikation kvarstår.
- Symtomlindrande behandling bör erbjudas vid behov.
- Kontakt med specialiserad vård rekommenderas för allergiutredning.
Allvarlig allergisk reaktion
Uttalad urtikaria, led- eller ansiktssvullnad, mukokutant syndrom eller anafylaxi innebär stark misstanke om IgE-förmedlad allergi eller annan livshotande reaktion av penicillin och handläggs enligt följande:
- Vid allmänpåverkan och uttalade symtom rekommenderas handläggning enligt rekommendation anafylaxi.
- Behandlingen bör avbrytas och antibiotikabyte rekommenderas om indikation kvarstår.
- Allergiutredning inom specialiserad vård rekommenderas.
- Varningsmärkning av journalen bör göras (och tas bort igen om allergiutredning avskriver penicillinallergi).
Differentialdiagnoser
Följande differentialdiagnoser kan förekomma:
- läkemedelsutlöst feber (drug fever) – vanlig biverkan av penicillin, oftast toxisk reaktion
- antibiotikarelaterade magbesvär – vanlig reaktion då antibiotika stör bakteriefloran i tarmen
- läkemedelsutlöst hudutslag – vanligt med icke-allergisk ospecifik reaktion
- infektionsutlöst urtikaria eller hudutslag – reaktion relaterad till infektionen i kombination med läkemedel (som antibiotika, febernedsättande).
Behandling
Vid konstaterad penicillinallergi ska patienten inte få penicillin framöver.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Allergiutredning
Allergiutredning kan göras på olika sätt (peroral provokation, prov på specifikt IgE och hudtest), tidigast några veckor efter reaktionen och i ett infektionsfritt intervall.
Vid snabba (inom 3 dygn) eller allvarliga reaktioner bör utredningen göras inom specialiserad vård. Vid sena lindriga reaktioner (efter 3 dygn) kan utredning med peroral provokation av vuxna utföras inom primärvård.
Peroral provokation vid lindrig senreaktion
Förbered peroral provokation enligt följande:
- Ordna beredskap för anafylaxi med tillgång till akutläkemedel, syrgas, perifer venkateter.
- Informera bistående personal om planerad provokation.
- Kontrollera vitalparametrar som allmäntillstånd, puls, blodtryck.
- Uppmana patienten att säga till vid symtom.
Utför peroral provokation enligt följande:
- Ge peroralt penicillin V i normal terapeutisk dos.
- Observera patienten i minst en timme.
- Följ vitalparametrar vid behov samt en timme efter tablettintaget.
- Vid lindriga symtom men normala vitalparametrar – avvakta med akutbehandling och fortsätt observera.
- Vid svårare reaktion – ge akutbehandling enligt rekommendation anafylaxi.
- Vid hemgång – uppmana patienten att höra av sig om senreaktion uppkommer inom ett dygn.
Resultat av peroral provokation
Om patienten inte får symtom – ingen penicillinallergi föreligger, penicillin kan tas i framtiden.
Om patienten får symtom – fortsatt utredning inom specialiserad vård rekommenderas.