Polymyalgia reumatika
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Majoriteten av PMR patienterna diagnostiseras och sköts i primärvården.
Vid kvarvarande höga inflammationsparametrar under steroidbehandling överväg malignitet som differentialdiagnos.
Riskfaktorer för Hjärt-kärlsjukdom (tex hypertoni, diabetes) sköts i primärvård oavsett om det debuterar under pågående kortisonbehandling.
Specialiserad vård
Remiss till reumatolog om patienten ej blir bättre eller vid svårigheter att trappa ut kortison.
Kontakt med reumatolog även vid komplicerat/atypiskt förlopp.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Anamnes och status enligt nedan.
Vilken behandling som getts och utfallet av denna.
Laboratorieprover: anti-CCP, Hb, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), SR, CRP.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Det här kunskapsstödet avser att underlätta utredning och behandling av Polymyalgia reumatika (PMR).
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Polymyalgia reumatika (PMR) är ett kliniskt syndrom som förekommer hos personer över 50 år och som är vanligast hos personer över 70 år. PMR kännetecknas av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckenregion och är ofta förenat med allmänsymtom.
Förekomst
Incidensen är 50/100 000 invånare och år. Tillståndet ökar med stigande ålder. Det är vanligare i Skandinavien än i resten av världen. Förekomsten är även högre hos kvinnor.
Orsaker
Etiologin är oklar men sannolikt spelar genetiska och miljömässiga komponenter roll, möjligen med infektion som utlösande faktor.
Samsjuklighet
Ibland ses en samsjuklighet med jättecellsarterit (GCA), men sambandet mellan sjukdomarna är inte helt klarlagt.
Utredning
Symtom
Insjuknandet kan vara akut eller subakut.
Följande symtom förekommer vid PMR:
- bilateral värk i skulder-, nack och/eller i bäcken- och lårregion
- muskelstelhet proximalt, mest uttalad på morgonen
- allmänsymtom med feber, sjukdomskänsla, trötthet och viktnedgång.
Status
Oftast endast diskreta fynd vid undersökning. Ibland noteras både aktiv och passiv rörelseinskränkning samt palpationsömhet i proximala muskelgrupper.
Handläggning vid utredning
Kontrollera laboratorieprover och värdera behov av ytterligare utredning med tanke på differentialdiagnoser.
Vid fynd av artrit bör reumatisk artritsjukdom misstänkas även om enstaka artriter kan förekomma vida PMR.
Vid misstanke om samsjuklighet med jättecellsarterit, kontakta reumatolog eller medicinbakjour telefonledes för att diskutera diagnosen. Planera handläggning och vem som tar ansvar för utredning och fortsatt vård. Mer information finns i rekommendation vid jättecellsarterit.
Provtagningar
Följande prover rekommenderas:
- SR och CRP
- blodstatus
- ytterligare prover utifrån eventuell differentialdiagnostisk misstanke
- B-Glukos inför behandlingsstart.
Diagnoskriterier
PMR bör misstänkas hos patienter över 50 år med proximal symmetrisk värk/stelhet i axlar och förhöjd SR eller CRP.
Ytterligare stöd för diagnosen är:
- morgonstelhet som varar över 45 minuter
- avsaknad av anti-CCP/reumafaktor
- symmetriska symtom med värk/stelhet i höfter
- snabbt svar kliniskt och lab-mässigt på steroider
- avsaknad av perifera ledinflammationer.
Differentialdiagnoser
Här följer exempel på differentialdiagnoser:
- jättecellsarterit (GCA)
- reumatoid artrit eller annan artritsjukdom
- malignitet
- infektion
- artros
- spondylos
- myosit
- borrelia.
Behandling
Handläggning vid behandling
Patienten bör få behandling skyndsamt.
Följande rekommenderas:
- insättning av medelhög dos av kortison
- insättning av osteoporosprofylax enligt separat rekommendation vid osteoporos
- ställningstagande till ulcusprofylax och justering av eventuell diabetesbehandling
- snabb uppföljning med utvärdering av symtomregress och sjunkande SR eller CRP för att konfirmera diagnosen
- behandlingsplan inkluderande nedtrappningsschema och uppföljande provtagning
- information om sjukdomen, eventuella biverkningar av kortisonet och om behandlingstiden på 1–2 år.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Förslag på behandlingsplan för prednisolon
Nedtrappningen kan behöva individanpassas. Kontrollera SR eller CRP och utvärdera symtom inför varje dossänkning.
Dosera enligt följande:
- Startdos tablett prednisolon 15–20 mg/dygn (högre doser kan krävas vid högre kroppsvikt) till symtomfrihet och i ytterligare 4 veckor.
- Utvärdera klinik och prover. Vid typisk sjukdomsbild sker en förbättring efter 2–4 dagar.
- Minska därefter dygnsdosen med 5 mg varannan vecka ned till 15 mg.
- Minska därefter dygnsdosen med 2,5 mg varje månad ned till 10 mg.
- Vid dygnsdos <10 mg/dygn, minska med 1,25 mg varje till varannan månad fram tills utsättning. I denna fas är det stor individuell skillnad i hur snabbt nedtrappningen kan ske.
- En del patienter kan inte avsluta behandlingen utan behöver en lägsta dos för symtomfrihet.
Vid otillräckligt terapisvar initialt, överväg och utred eventuella alternativa diagnoser inklusive jättecellsarterit (GCA).
Om CRP eller SR stiger hos en symtomfri patient bör utredning avseende andra diagnoser påbörjas.
Behandlingen kan avslutas inom två år i de flesta fall. Generellt är prognosen god med fullständig remission efter avslutad behandling. Återfall i PMR är dock vanligt.
Vid recidiv
Värdera möjligheten av annan diagnos som förklaring. Öka kortisondosen till den nivå som senast gav symtomfrihet.
Remittera patienten till reumatologisk vård om minst en av nedanstående punkter passar in på patienten:
- återkommande recidiv
- kvarstående symtom och tecken på inflammation trots rekommenderad behandling
- svårighet att komma under prednisolon 10 mg/dygn efter ett år.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.