Psoriasisartrit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Patienter med psoriasisartrit handläggs i primärvård om de är okomplicerade och kan behandlas med NSAID och enstaka lokala kortisoninjektioner i leder/senskidor/senfästen. För många är denna kombination tillräcklig.
Specialiserad vård
Remiss till reumatologmottagningen vid persisterande/återkommande artriter eller entesiter.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Anamnes, status och resultat av tidigare utredning.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation handlar om olika psoriasismanifestationer i rörelseapparaten. Särskild rekommendation finns för hudpsoriasis. Kunskapsstödet riktar sig till primärvården.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Psoriasisartrit är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom associerad till hudpsoriasis.
Förekomst
Ungefär 2–4 % av Sveriges befolkning har hudpsoriasis. Hälften av dem med hudpsoriasis har värk och ledbesvär. Mellan 20–30 % av de som har hudpsoriasis utvecklar psoriasisartrit. Psoriasisartrit kan debutera när som helst under livet, men oftast mellan 40–70 års ålder. Fördelningen av psoriasisartrit är lika över könen.
Orsaker
Immunsystemet spelar en central roll vid sjukdomen psoriasis även om orsaken och dess olika manifestationer i hud och rörelseapparat inte är fullt känd. Genetiska faktorer bidrar, liksom infektioner, fetma och ledtrauma.
Samsjuklighet
Samsjuklighet förekommer med:
- metabolt syndrom med högt blodtryck, typ 2-diabetes, höga blodfetter, leversteatos och fetma
- hjärt- och kärlsjukdom
- inflammatorisk tarmsjukdom
- ögoninflammationer som uveit, irit och episklerit
- depression.
Utredning
Symtom
Muskuloskeletala symtom
Symtomen kan vara perifera, axiala (rygg) eller en kombination av båda.
Följande muskuloskeletala symtom kan förekomma:
- monoartrit, oligoartrit (2–4 leder) eller polyartrit (≥ 5 leder)
- daktylit – svullnad av helt finger eller hel tå, prediktor för en mer aggressiv sjukdom
- morgonstelhet
- entesit – särskilt senfästesinflammation i akillessena, plantarfascia och runt knä eller armbåge
- tenosynovit
- axialt engagemang – ryggvärk, ofta värre i vila och nattetid, bättre vid aktivitet. Ofta uni- eller sidoväxlande gluteal smärta dagtid.
Hudsymtom
Vid psoriasisartrit är fjällande fläckar vanliga hudsymtom men den kliniska bilden kan variera.
Nagelsymtom
Typiska nagelförändringar vid psoriasisartrit inkluderar nageldystrofi, onykolys, pitting och gulbruna fläckar (oljefläckar).
Nagelsymtom är också:
- en indikation på ökad risk för att utveckla psoriasisartrit
- ofta associerade med artrit i DIP-lederna.
Anamnes
Efterfråga följande:
- debut och förlopp
- utbredning – inklusive värk och svullnad i leder, rygg och senfästen
- stelhet – särskilt morgonstelhet i rygg
- hudsymtom – efterfråga symtom i hårbotten, bakom öron, genitalt och analt
- tidigare episoder av daktylit och entesit
- ärftlighet – psoriasis, inflammatorisk ledsjukdom
- samsjuklighet – särskilt tarm- eller ögonbesvär.
Status
Undersök följande:
- allmäntillstånd
- längd, vikt, BMI
- hjärta, blodtryck
- ledstatus – ömhet, svullnad, rörelseinskränkning, eventuellt rodnad, senfästen, sacroiliacaleder, rygg, notera daktylit
- hudstatus – psoriasisförändringar
- nagelstatus – dystrofi, onykolys, pitting, gulbruna fläckar (oljefläckar).
Handläggning vid utredning
Psoriasisartrit kan misstänkas vid artrit, spondylit eller entesit och samtidig förekomst av psoriasis i hud eller naglar. Hos 15–20 % debuterar ledsymtomen före hudsymtomen. Förekomst av daktylit eller DIP-ledsartrit stärker misstanken om psoriasisartrit.
Vid misstanke om psoriasisartrit rekommenderas vidare utredning inom specialiserad vård för snar diagnos.
Provtagningar
Laboratorieprover
Inflammationsmarkörer för psoriasisartrit är ofta ospecifika men kan spegla grad av inflammation. Värdet är förhöjt hos cirka 40 % av patienterna.
Rekommenderade prover är i första hand SR, CRP och blodstatus. Övriga prover inklusive anti-CCP tas utifrån differentialdiagnostiska överväganden.
Bilddiagnostik
Överväg röntgenundersökning av händer och fötter i differentialdiagnostiskt syfte mot exempelvis artros.
Diagnoskriterier
Diagnos ställs inom specialiserad vård genom förekomst av artrit, daktylit, entesit eller axial sjukdom i kombination med förekomst av egen psoriasis eller ärftlighet för detta.
Differentialdiagnoser
Vanliga differentialdiagnoser är:
- reumatoid artrit
- artros
- annan typ av spondylartrit
- reaktiv artrit
- kristallartrit.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandla enligt följande:
- optimera behandling av hudpsoriasis
- ge symtomatisk läkemedelsbehandling vid värk utan ledsvullnad
- vid förekomst av artriter, daktyliter, kliniskt otvetydig entesit eller misstanke om axialt sjukdomsengagemang rekommenderas remiss till reumatologisk specialistvård för ställningstagande till insättning av immunomodulerande läkemedel
- optimera behandling av samsjuklighet, särskilt metabolt syndrom och hjärt- och kärlsjukdom.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Vid dessa symtom och besvär överväg följande behandling:
- vid lindrig ledsjukdom – COX-hämmare
- isolerad artrit – lokal steroidinjektion
- smärtlindring vid behov – paracetamol.
Ställningstagande till immunomodulerande läkemedel sker inom specialiserad vård.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Levnadsvanor
Bedöm patientens behov av stöd för att förändra levnadsvanor och erbjud vid behov stöd för:
- rökstopp
- ökad fysisk aktivitet
- minskat alkoholintag vid riskbruk
- viktnedgång.
Komplikationer
Psoriasisartrit kan leda till smärta, leddestruktion, nedsatt ledfunktion och inverkan på livskvalitet och arbetsförmåga.
Psoriasis arthritis mutilans (PAM) är en ovanlig och allvarlig form av psoriasisartrit som leder till nedbrytning av benvävnad och ledstrukturer i småleder i fingrar och tår.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.