Restless legs
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Diagnostik. Ge information om restless legs (RLS), symtom- och rådgivning. Åtgärda förvärrande/utlösande effekter. Ordination av läkemedel där det behövs. Rekommenderade läkemedel - s. 236 Neurologi. Uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar.
Specialistsjukvård
Vid oklar diagnos – uppfyller inte kriterier. Otillfredsställande effekt av att åtgärda förvärrande faktorer, icke-farmakologiska åtgärder eller svåra biverkningar av dessa. Vid försämrad effekt av pågående behandling.
Om hälsotillståndet
Definition
Restless legs (RLS) heter även WED (Willis Ekboms sjukdom) och karaktäriseras av en obehagskänsla i benen som leder till ett oemotståndligt behov att röra på benen.
Primär RLS
Primär RLS är oftast ärftlig och debuterar före 45 års ålder.
Sekundär RLS
Sekundär RLS kan bero på
- läkemedel
- järnbrist
- graviditet
- uremi
- polyneuropati (av exempelvis diabetes, alkoholmissbruk, B12-brist)
- Parkinsons sjukdom.
Förekomst
RLS förekommer hos 5–15 % av befolkningen och är vanligare hos kvinnor.
Orsaker
Etiologin till RLS är okänd. Forskning talar för att symtomen är kopplade till dopaminerga bansystem. I enstaka fall finns en koppling till järnbrist.
Samsjuklighet
- Reumatoid artrit.
- Neuropati, radikulopati, myelopati.
Utredning
Symtom
Symtomen är värst vid fysisk inaktivitet och förbättras som regel av rörelse.
Tvång att röra på benen, ofta åtföljt eller orsakat av obehagliga bensymtom, som
- symmetriska myrkrypningar, pirrningar eller domningar
- ryckningar
- ibland känsla av sveda, kyla eller värme.
Andra symtom som kan förekomma är
- smärta
- sömnbesvär
- symtom i armar och bål
- utveckling av depression till följd av sömnstörning
- Periodic Limb Movements (PLMS) – ofrivilliga, omedvetna korta muskelkontraktioner under sömn som ger dagtrötthet. Förväxla inte med vanliga muskelkramper som upplevs obehagliga och varar längre.
Anamnes
- Symtom – grad av besvär samt intermittenta eller persisterande besvär.
- Sömn – svårt att somna, uppvaknanden, dagtrötthet.
- Hereditet.
- Läkemedel – propiomazin, neuroleptika, antidepressiva, antihistamin.
- Andra sjukdomar – som kan ge sekundär RLS samt samsjuklighet.
Status
- Neurologiskt status och perifer cirkulation – normalt vid primär RLS.
- Distalstatus underben.
- Övrigt status utifrån behov.
Handläggning vid utredning
- Diagnosen ställs utifrån specifika diagnoskriterier.
- Provtagning rekommenderas.
- Ytterligare utredning görs utifrån misstanke om orsak till sekundär RLS.
- Sömnregistrering kan övervägas vid sömnstörning och misstanke om PLMS.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Hb, glukos, kreatinin.
- Ferritin, kobalamin, folsyra.
Diagnoskriterier
Alla kriterier måste vara uppfyllda.
A. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen, men inte alltid, associerat med – eller upplevt orsakat av – obehagliga känselförnimmelser i benen.
B. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna
- börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet
- lindras delvis eller helt av rörelser som att gå eller stretcha
- är värre på kvällen eller under natten.
Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna.
Differentialdiagnoser
- Nattliga vadkramper.
- Sensoriska obehag av varicer.
- Polyneuropati med domningar i benen, radikulopati, myelopati.
- Akatisi.
- Arteriell insufficiens.
- Spinal stenos.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Ge råd om egenvård.
- Överväg behandling med läkemedel vid primär RLS.
- Åtgärda utlösande orsak vid sekundär RLS.
- Överväg sömnhygienråd.
Åtgärder vid sekundär RLS
- Utlösande läkemedel – dosreducera, sätt ut eller ge vid annan tidpunkt vid behov.
- Järnbrist – behandla om ferritin är lågt (riktvärde lägre än 75 µg/L).
- B12- eller folsyrebrist – behandla eventuell brist.
Egenvård
Följande råd kan hjälpa vissa patienter. Informera därför gärna om att
- stimulantia som nikotin, koffein och alkohol ibland kan förvärra
- regelbundna sömnvanor kan lindra
- iskall duschning, stretching, massage eller värme före sänggående kan ge lokal lindring.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling enligt nya behandlingsriktlinjer
Rekommenderade läkemdel - Neurologi
I första hand järn(III)karboximaltos intravenöst
- Vårdpraxis - Ferinject behandling - Intravenöst järn
- Vid S-ferritin < 100 µg/L eller transferrinmättnad < 0,2.
OBS: Vid inflammatoriskt eller andra tillstånd som ger förhöjt ferritin (> 100ug/L) föreligger indikation för järnbehandling när transferrinmättnad ligger lågt < 0,2. - För att undvika järnöverbelastning ska järn ej ges om transferrinmättnad är > 0.45
- Vikt < 67 kg: 500 mg vid 2 tillfällen med minst 7 dagars mellanrum. Vikt ≥ 67 kg: 1000 mg vid ett tillfälle. (OBS: vid samtidig järnbristanemi följ i stället FASS dosering)
- Förväntad effekt efter 4-6 veckor
- Behandlingen kan upprepas om
- den första behandlingen gav klinisk värdefull lindring men besvären återkommit – ta hjälp av skattningsskalanpdf, 126 kB. före och efter behandlingen
- tidigast efter 12 veckor när/om S-ferritin < 100 och transferrinmättnad ej > 0,45.
I andra hand: gabapentin
- Start 300 mg till kvällen 2 timmar före sänggående.
- Vid behov successiv doshöjning till maxdos 2400 mg/d fördelat på en dos på eftermiddagen och en dos på kvällen. Med fördel ges den högre dosen på kvällen.
Särskilt vid smärtsamt RLS eller andra långvariga smärttillstånd.
Smärtbehandling med gabapentin för vuxna, risk och nytta (Janusinfo)
I tredje hand: pramipexol
- 0,18 mg: ½ -1 tablett 2–3 timmar före sänggåendet eller före symtom, att öka var 7:e dag till max 0,35 mg. Maxdos 0,54 mg för kortvarig användning.
- Kan även användas som vid behov medicinering.
Långsam upptrappning minskar risken för gastrointestinala och sömnstörande biverkningar.
Kortsiktigt väl dokumenterad effekt.
Risken för augmentation (behandlingsorsakad försämring av RLS-symtom) är hög vid långtidsbehandling. Detta innebär att dosökning bör undvikas vid
försämring av symtom hos patient med inledningsvis god effekt av
läkemedlet. I dessa lägen bör man överväga annan behandling.
Biverkningar att beakta är impulskontrollstörning och ofrivillig plötslig
insomning. Till följd av risken för augmentation och
impulskontrollstörning rekommenderas gabapentin före pramipexol vid
behov av regelbunden läkemedelsbehandling. Av samma skäl är maxdos
pramipexol vid regelbunden användning 0,35 mg.
Pramipexol i depottablettform rekommenderas ej på grund av sin långa
och något osäkra tillslagstid, ca 6 timmar till maximal
plasmakoncentration. I vissa fall kan Gabapentin och Pramipexol även
behöva kombineras för bättre effekt. Det saknas vetenskapligt stöd för
användning av magnesium, kinin och bensodiazepiner vid RLS.
Läkemedelsbehandling
Primär RLS
Dopaminerga preparat är effektiva, men medför risk för
- impulskontrollstörning
- toleransutveckling
- augmentation (ökning eller förstärkning av symtom).
Behandlingen bör därför helst vara intermittent och ges i så låga doser som möjligt.
Peroral behandling som rekommenderas:
- Vid intermittenta lindriga besvär – intermittent behandling med levodopa/benserazid till kvällen.
- Vid måttliga till svåra besvär – intermittent eller regelbunden behandling till kvällen med dopaminagonist, pramipexol eller ropinirol.
Gabapentin kan övervägas, särskilt vid samtidig smärta. Beakta risk för beroende och/eller missbruk.