Restless legs
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Diagnostik, behandling och uppföljning i de flesta fall.
Specialiserad vård
- Otillräcklig symtomlindring.
- Läkemedelskrävande symptom under graviditet.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Neurologkonsult nås kontorstid kl 08:00-16:00 via växeln 021-17 30 00
Remissindikationer
Remissindikation till neurologmottagning
- Vid otillräcklig symtomlindring via behandling från primärvården.
- Svåra fall med symtom även dagtid, biverkningsproblematik, komplicerande neurologisk sjukdom.
Remissindikation till specialistmödravård/gynekolog
- Läkemedelskrävande symtom under graviditet.
Remissinnehåll
Anamnes:
- Symtombild?
- Hereditet?
- När kommer symtomen (mer i vila)?
- Grad av besvär?
- Sömnstörning/dagtrötthet?
- Alkohol och kostvanor?
- Tidigare och nuvarande sjukdomar?
- Aktuella läkemedel?
- Labsvar samt eventuellt ENG-svar?
Status:
- Allmäntillstånd?
- Hjärta/kärl?
- Blodtryck?
- Neurologstatus?
- Distalstatus - benödem?
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Återremittering till primärvård
- Patienter som fått diagnos och adekvat behandling insatt och som ej behöver följas hos neurologen kan återremitteras till primärvården.
- Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas och hur ofta detta bör ske, prognos, samt om och när behandling kan trappas ner/avslutas.
Om hälsotillståndet
Definition
Restless legs (RLS) heter även WED (Willis Ekboms sjukdom) och karaktäriseras av en obehagskänsla i benen som leder till ett oemotståndligt behov att röra på benen.
Primär RLS
Primär RLS är oftast ärftlig och debuterar före 45 års ålder.
Sekundär RLS
Sekundär RLS kan bero på
- läkemedel
- järnbrist
- graviditet
- uremi
- polyneuropati (av exempelvis diabetes, alkoholmissbruk, B12-brist)
- Parkinsons sjukdom.
Förekomst
RLS förekommer hos 5–15 % av befolkningen och är vanligare hos kvinnor.
Orsaker
Etiologin till RLS är okänd. Forskning talar för att symtomen är kopplade till dopaminerga bansystem. I enstaka fall finns en koppling till järnbrist.
Samsjuklighet
- Reumatoid artrit.
- Neuropati, radikulopati, myelopati.
Utredning
Symtom
Symtomen är värst vid fysisk inaktivitet och förbättras som regel av rörelse.
Tvång att röra på benen, ofta åtföljt eller orsakat av obehagliga bensymtom, som
- symmetriska myrkrypningar, pirrningar eller domningar
- ryckningar
- ibland känsla av sveda, kyla eller värme.
Andra symtom som kan förekomma är
- smärta
- sömnbesvär
- symtom i armar och bål
- utveckling av depression till följd av sömnstörning
- Periodic Limb Movements (PLMS) – ofrivilliga, omedvetna korta muskelkontraktioner under sömn som ger dagtrötthet. Förväxla inte med vanliga muskelkramper som upplevs obehagliga och varar längre.
Anamnes
- Symtom – grad av besvär samt intermittenta eller persisterande besvär.
- Sömn – svårt att somna, uppvaknanden, dagtrötthet.
- Hereditet.
- Läkemedel – propiomazin, neuroleptika, antidepressiva, antihistamin.
- Andra sjukdomar – som kan ge sekundär RLS samt samsjuklighet.
Status
- Neurologiskt status och perifer cirkulation – normalt vid primär RLS.
- Distalstatus underben.
- Övrigt status utifrån behov.
Handläggning vid utredning
- Diagnosen ställs utifrån specifika diagnoskriterier.
- Provtagning rekommenderas.
- Ytterligare utredning görs utifrån misstanke om orsak till sekundär RLS.
- Sömnregistrering kan övervägas vid sömnstörning och misstanke om PLMS.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Hb, glukos, kreatinin.
- Ferritin, kobalamin, folsyra.
Diagnoskriterier
Alla kriterier måste vara uppfyllda.
A. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen, men inte alltid, associerat med – eller upplevt orsakat av – obehagliga känselförnimmelser i benen.
B. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna
- börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet
- lindras delvis eller helt av rörelser som att gå eller stretcha
- är värre på kvällen eller under natten.
Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna.
Differentialdiagnoser
- Nattliga vadkramper.
- Sensoriska obehag av varicer.
- Polyneuropati med domningar i benen, radikulopati, myelopati.
- Akatisi.
- Arteriell insufficiens.
- Spinal stenos.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Ge råd om egenvård.
- Överväg behandling med läkemedel vid primär RLS.
- Åtgärda utlösande orsak vid sekundär RLS.
- Överväg sömnhygienråd.
Åtgärder vid sekundär RLS
- Utlösande läkemedel – dosreducera, sätt ut eller ge vid annan tidpunkt vid behov.
- Järnbrist – behandla om ferritin är lågt (riktvärde lägre än 75 µg/L).
- B12- eller folsyrebrist – behandla eventuell brist.
Egenvård
Följande råd kan hjälpa vissa patienter. Informera därför gärna om att
- stimulantia som nikotin, koffein och alkohol ibland kan förvärra
- regelbundna sömnvanor kan lindra
- iskall duschning, stretching, massage eller värme före sänggående kan ge lokal lindring.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Primär RLS
Dopaminerga preparat är effektiva, men medför risk för
- impulskontrollstörning
- toleransutveckling
- augmentation (ökning eller förstärkning av symtom).
Behandlingen bör därför helst vara intermittent och ges i så låga doser som möjligt.
Peroral behandling som rekommenderas:
- Vid intermittenta lindriga besvär – intermittent behandling med levodopa/benserazid till kvällen.
- Vid måttliga till svåra besvär – intermittent eller regelbunden behandling till kvällen med dopaminagonist, pramipexol eller ropinirol.
Gabapentin kan övervägas, särskilt vid samtidig smärta. Beakta risk för beroende och/eller missbruk.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.