Rotatorkuffruptur
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Tidigare axelfrisk person som efter tydligt trauma mot skuldran har svårt att lyfta eller använda armen och har inklämningsliknande besvär. Om funktionsbortfall och uttalad svaghet – remiss till ortopedklinik. Bör opereras inom 6-8 veckor efter traumat.
Om patienten efter diagnostisk subakromiell injektion (10 ml 1 %-ig Carbocain), får tillbaka fullgod funktion i axeln kan man fortsätta behandling enligt impingementmodell.
Men om patienten inte får tillbaka full rörelseförmåga och är uttalat svag trots bedövning subakromiellt – remiss till ortopedklinik. Bör opereras inom 6-8 veckor efter traumat.
Specialiserad vård
Patient med nytillkommen uttalad svaghet efter trauma ska remitteras direkt till ortoped utan MR och ska kallas inom någon vecka för bedömning.
Operation med kuffsutur.
Rehabilitering hos fysioterapeut efter rotatorkuffsutur under cirka 4-6 månader.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Enligt ortopedremiss i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök ortopedkonsult via växeln 021-173000.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Rotatorkuffen består av fyra muskler som har till uppgift att stabilisera samt aktivera olika rörelser i axelleden:
- supraspinatus – abduktion
- infraspinatus – utåtrotation
- subscapularis – inåtrotation
- teres minor – utåtrotation.
Förekomst
Rotatorkuffruptur ses oftast hos män över 50 år. Senruptur av supraspinatus är vanligast medan isolerad ruptur av infraspinatus, teres minor eller subscapularis är ovanligt.
Orsaker
En partiell eller total ruptur av någon av rotatorkuffens senor kan orsakas av:
- degeneration av senor
- trauma mot axel (inklusive axelledsluxation)
- kraftig muskelkontraktion.
Utredning
Symtom
- Smärta – i rörelse, i vila och vid tryck mot axeln (liggande på sidan)
- Svaghet – främst vid abduktion/framåtelevation (som vid handskakning)
Anamnes
- Smärtanamnes – debut (ofta akut vid total ruptur, annars mer smygande)
- Bakomliggande orsak
Status
Bilateralt axelstatus:
- inspektion – asymmetri, muskelatrofi
- palpation
- rörlighet – aktiv och passiv rörelse, rörelseomfång
- distalstatus – puls (radialis), sensibilitet i hand och arm.
Fynd vid rotatorkuffruptur
Beroende på vilken sena som är skadad kan följande fynd ses:
- asymmetri
- ömhet vid palpation
- svaghet vid isometriska tester – oftast vid framåtelevation, abduktion, utåtrotation, adduktion (från maximalt abducerat läge)
- normal passiv rörlighet.
Smärta vid rörelse och viss funktion talar för partiell ruptur, medan upphävd funktion utan egentlig smärta talar för komplett ruptur.
Handläggning vid utredning
Vid misstänkt rotatorkuffruptur rekommenderas utredning utifrån om det finns ett känt trauma i anamnesen eller inte.
Vid misstänkt traumatisk rotatorkuffruptur
- Akut trauma – akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas.
- Subakut trauma (inom några veckor) – diagnostisk subakromiell injektion med lokalanestetika kan övervägas och därefter bedömning inom specialiserad vård.
Vid misstänkt degenerativ rotatorkuffruptur (partiell eller total)
- Vid långvariga symtom utan känt trauma rekommenderas i första hand konservativ behandling.
- Hos äldre eller mindre aktiva nås ofta acceptabel funktion med konservativ behandling.
- Hos yngre eller mer aktiva kan bedömning inom specialiserad vård övervägas om konservativ behandling inte ger önskad effekt.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Slätröntgen rekommenderas främst vid misstanke om skelettskada och inför konsultation med specialiserad vård.
Differentialdiagnoser
- Fraktur
- Impingement i axelled
- Frusen skuldra
- Luxation i axelled
- Akromioklavikularledsskada/-artros
- Artros i axelled
- Kalkaxel
- Bursit
- Nackrelaterad smärta
Behandling
Handläggning vid behandling
- Smärtlindring – överväg COX-hämmare (NSAID) eller paracetamol vid behov.
- Fysioterapi – rekommendera aktiv och passiv rörelseträning omgående.
- Kirurgisk behandling – bör övervägas hos aktiv patient (helst inom 3 månader).
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.