Skadligt bruk och beroende av alkohol
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Upptäcka, utreda och behandla skadligt bruk och alkoholberoende utan allvarlig psykiatrisk samsjuklighet eller blandberoende med narkotika
Specialiserad vård
Vid svår abstinens och/eller allvarlig somatisk eller psykiatrisk samsjuklighet remitteras patienten omgående för bedömning och behandling.
Skadligt bruk och alkoholberoende med allvarlig psykiatrisk samsjuklighet och/eller blandberoende med narkotika utreds och behandlas inom specialiserad vård.
Ovanstående ansvarsfördelning grundas på:
Remissrutiner
Patienter med skadligt bruk och alkoholberoende samt allvarlig psykiatrisk samsjuklighet och/eller blandberoende med narkotika remitteras till specialistpsykiatrin/specialiserad beroendeklinik.
Remissinnehåll
Remissen bör innehålla:
- Psykiatrisk anamnes och aktuella symtom
- Aktuell medicinering
- Resultat av utredning och prövat farmakologisk och psykologisk behandling
- Tidigare suicidförsök och bedömning av aktuell suicidrisk
- Tagna relevanta prover och resultat
- Svar på utförda tester vid misstanke om substanssyndrom
- Relevant information om alkoholvanor
- Somatiska sjukdomar
- Psykosocial anamnes
- Status/funktionsnivå
Remissvar från specialistpsykiatrin/specialiserad beroendeklinik bör innehålla:
- Bedömning av aktuell suicidrisk
- Psykiskt status och funktionsnivå
- Psykosocialt status
- Aktuell sjukskrivning
- Aktuell medicinering
- Förslag på fortsatt behandlingsstrategi, medicinering och uppföljning
- Bedömning av behov av eventuella somatisk uppföljning
- I förekommande fall bedömning av arbetsförmåga samt innehåll i aktuellt sjukintyg
Omfattning av kunskapsstödet
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kliniska kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal kan vara relevanta:
Om hälsotillståndet
Definition
Det finns flera diagnoser som beskriver ett problematiskt alkoholbruk och dess konsekvenser. Vanligen används diagnoserna skadligt bruk och beroendesyndrom (ICD-10) samt alkoholbruksyndrom (DSM-5).
Skadligt bruk av alkohol innebär ett dryckesmönster som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk.
Ett beroende av alkohol inkluderar kontrollförlust, somatisk tillvänjning och fortsatt intag trots allvarliga konsekvenser.
Förekomst
Cirka 780 000 personer i Sverige uppfyller kriterier för skadligt bruk eller beroende av alkohol. Omkring 330 000 personer har ett alkoholberoende och cirka 2 000 personer dör årligen i Sverige till följd av alkohol.
Riskfaktorer
- Ärftlighet.
- Tidig alkoholdebut.
- Stress relaterad till instabil livssituation, utanförskap, våld, utsatthet eller ekonomiska problem.
- Psykiska problem eller psykisk ohälsa.
- Somatiska sjukdomar.
- Annat skadligt bruk eller beroende.
Samsjuklighet
Skadligt bruk eller beroende ökar risken att drabbas av flera psykiska sjukdomar. Ibland är bruk av alkohol ett uttryck för bakomliggande psykisk sjukdom.
De vanligaste tillstånden vid alkoholberoende är
- depression
- ångestsyndrom
- posttraumatiskt stressyndrom
- bipolär sjukdom
- schizofreni
- personlighetsstörning
- neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.
Eventuell somatisk samsjuklighet beskrivs under komplikationer.
Utredning
Anamnes
Utgå från patientens sökorsak. Inled med öppna och allmänt formulerade frågor, exempelvis ”Hur ser dina alkoholvanor ut i dagsläget?”
För kartläggning av mängd, dryckesmönster samt konsekvenser används med fördel screeningformulär.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta och blodtryck – ökad risk för exempelvis förmaksflimmer och hypertoni.
- Bukstatus – tecken till leversvikt.
- Neurologstatus vid behov.
Handläggning vid utredning
Diagnosen baseras på samtal, kartläggning av alkoholkonsumtion och AUDIT. Ta eventuellt laboratorieprover.
Kartlägg patientens motivation och egna önskemål om förändring. Informera patienten om syftet med undersökningarna och belys nyttan av resultaten.
Diagnosen skadligt bruk ställs om patienten upplevt upprepade negativa sociala, fysiska eller psykiska effekter på grund av alkoholbruket men inte uppfyller kriterier för beroende.
Diagnosen beroende ställs om patienten upplevt tre av följande sex kriterier under det senaste året:
- en stark längtan efter alkohol
- svårigheter att kontrollera mängd
- fortsatt konsumtion trots skador
- tilltagande ointresse av allt annat än alkohol samt försummelse av förpliktelser
- ökad tolerans
- abstinenssymtom.
Överväg DUDIT för att utesluta skadligt bruk eller beroende av narkotika.
Genomför suicidriskbedömning.
Om det finns en misstanke om att barn i patientens närhet far illa gör en orosanmälan till socialtjänsten, ta stöd av kunskapsstödet Barn som far illa, 1177 för vårdpersonal.
Beakta även skyldighet att anmäla till Transportstyrelsen vid olämplighet att inneha körkort. Diskutera vid behov vapeninnehav.
Personer med skadligt bruk eller beroende har mycket hög risk för att leva med våld i nära relation. Våldsutsatthet leder till minskad behandlingsframgång och avbrott i behandlingen, frågor om våld bör ställas till alla patienter inom beroendevården, Våld i nära relationer, Socialstyrelsen (pdf).
Exempel på rutinfråga är: Eftersom vi vet att många som dricker mycket alkohol är, eller har varit utsatta, för våld från närstående, brukar jag ställa frågor om det. Hur är det för dig? Har någon gjort dig illa, hindrat dig från att till exempel söka vård eller tvingat dig till sexuella handlingar?
Mer information finns i kunskapsstödet Våld i nära relationer, 1177 för vårdpersonal.
Provtagningar
Laboratorieprover
Flera biomarkörer kan användas för att påvisa eller avfärda ett långvarigt högt intag av alkohol. En del av biomarkörerna används också för att värdera aktuellt leverstatus och är då en markör för eventuell organskada av alkohol.
- B-Peth – hög sensitivitet och specificitet för alkoholbruk.
- CDT – hög specificitet för omfattande alkoholbruk.
- GT, ASAT/ALAT – förhöjda värden kan bero på alkoholbruk men även flera andra anledningar.
- MCV – ibland förhöjt av alkoholbruk.
PEth är det mest kliniskt använda och specifika alkoholprovet. Påvisar upprepat alkoholintag de senaste veckorna men enstaka berusningstillfällen ger inte alltid utslag.
Alkometer används för att påvisa etanol i utandningsluft.
CDT kan påvisa pågående konsumtion. Provet har en relativt hög specificitet men lägre sensitivitet. GT kan stiga pga. alkohol. Det har lägre sensitivitet och specificitet än CDT och PEth.
ASAT/ALAT kan stiga på grund av alkohol och normaliseras efter 1–2 alkoholfria veckor. ALAT anses inte lika känsligt för alkohol. ASAT och ALAT bör kontrolleras i samband med läkemedelsbehandling då förhöjda levervärden kan utgöra en kontra indikation. Salivprov eller U-tox ska tas vid misstanke om blandberoende med beroendeframkallande läkemedel eller droger.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingen utgår från ett helhetsperspektiv och utgörs av en kombination av psykosociala insatser och läkemedelsbehandling. Målet med behandlingen bör vara individuell och bygga på patientens motivation.
Om patienten får stöd från olika vårdgivare och myndigheter kan en samordnad individuell plan (SIP) underlätta samarbetet.
Behandlingsval
Psykologisk och psykosocial behandling
Behandlingen bygger främst på samtalskontakt individuellt eller i grupp, men också på sociala insatser i individens närmiljö.
Inom primärvården används främst KBT-inriktade behandlingar och motivationshöjande insatser, till exempel MI och MET.
Behandlingen bör kombineras med psykosocialt stöd vid behov, till exempel stöd till sysselsättning eller boendestöd via socialtjänst.
Läkemedelsbehandling
Valet av läkemedel beror i viss mån på om syftet med behandlingen är helnykterhet eller icke riskfylld konsumtion.
Disulfiram
- Utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion, kräver således nykterhet.
- Effekten är bäst om läkemedlet ges under överinseende av vårdpersonal eller närstående.
Akamprosat
- Minskar suget efter alkohol.
- Ger god effekt i form av minskad konsumtion och antal återfall.
Naltrexon
- Ger snabbt insättande effekt och framför allt färre tunga dryckesdagar.
- Blockerar opioidreceptor i hjärnans belöningssystem.
- Minskar de subjektiva, positiva effekterna av alkohol.
Uppföljning
Alkoholberoende är ofta ett kroniskt varaktigt tillstånd och patienterna bör följas upp regelbundet.
Vid läkemedelsbehandling rekommenderas uppföljning under de första 2 veckorna
- följsamhet
- behandlingseffekt
- eventuella biverkningar.
Efter 2 veckor glesas återbesöken ut.
För att följa och objektivera behandlingseffekten kan alkoholdagbok och biokemiska markörer vara värdefullt som återkoppling till patienten.
Komplikationer
Intoxikation
Akut alkoholförgiftning kan fordra övervakad tillnyktring av medicinska skäl, exempelvis om samtidig somatisk sjukdom föreligger.
Alkoholabstinens
Akut alkoholabstinens är ett potentiellt livshotande tillstånd som kan leda till svåra komplikationer, främst krampanfall, delirium tremens (DT) och dödsfall.
Riskfaktorer för komplicerad abstinens är
- puls >120 slag per minut
- tidigare abstinenskramper eller delirium tremens
- högt och långvarigt alkoholintag (70 cl sprit per dag i 2 veckor)
- feber, urinvägsinfektion, pneumoni, skalltrauma
- blandberoende
- vätske- och näringsbrist.
Patienter med misstänkt akut alkoholabstinens kräver oftast inneliggande vård.
Övriga komplikationer
Alkohol kan ge upphov till många fysiska och psykiska komplikationer, exempelvis
- lever – leversteatos, alkoholhepatit och cirrhosutveckling
- neurologi – exempelvis epilepsi, neuropati, Wernicke-Korsakoff
- bukspottskörtel – akut eller kronisk pankreatit
- diabetes
- cancer – bland annat munhåla, esofagus och lever
- hjärta – hypertoni, förmaksflimmer, kardiomyopati
- infektioner – ökad infektionskänslighet
- skador och olyckor
- psykiskt – depression, ångest, sömnstörning, alkoholdemens.