Svampinfektion i hud och naglar
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissindikation
Oklar, utbredd eller avvikande hudmykos (i synnerhet hos immunsupprimerad patient).
Utbredd tinea barbae, med eller utan lymfoadenopati och feber.
Odlingsfynd av microsporum audoinii eller trichophyton indotinea.
Terapiresitenta fall, dvs. behandlingssvikt trots säkerställd svampdiagnostik och adekvat behandling, för ställningstagande till resistensbestämning och licenspreparat griseofulvin.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation behandlar infektioner (tinea) orsakade av dermatofyter i hud och naglar. Dermatofytinfektion i hårbotten och infektion av jästsvampar behandlas i separata rekommendationer.
Om hälsotillståndet
Definition
Svampinfektioner orsakas huvudsakligen av två svamptyper:
- trådsvampar (dermatofyter, varav de medicinskt viktigaste är Trichophyton, Microsporum och Epidermophyton)
- jästsvampar (Candida, Malassezia, Cryptococcus och Trichosporon).
På senare år har resistens påvisats hos både jästsvampar och trådsvampar. Vid terapisvikt kan resistensbestämning behövas.
Förekomst
Ljumsksvamp är vanligast hos män.
Fotsvamp och nagelsvamp förekommer hos runt 10–15 % av befolkningen. De är ovanliga hos barn.
Orsaker
Dermatofyter förekommer inte i människans normala hudflora, men kan smitta mellan människor (antropofila) och till människa från djur som katt, hund, marsvin och nötkreatur (zoofila). Smitta kan ge upphov till:
- svampinfektion i hårbotten (tinea capitis), inklusive kerion (djupare inflammation i hårbotten)
- ringorm (tinea corporis)
- ljumsksvamp (tinea inguinalis)
- fotsvamp (tinea pedis), interdigital, mockasin eller vesikulär
- nagelsvamp (tinea unguium).
Utredning
Symtom
Svampinfektioner kan ge olika kliniska bilder beroende på lokalisation.
Ringorm
Symtom vid ringorm:
- hud – rundade eller konfluerande förändringar med rodnad och fjällning i periferin och skarp gräns mot frisk hud, ibland med vesikler eller pustler, central blekhet
- klåda – sällan
- lokalisation – oftast på armar, ben, bål och i ansikte.
Ljumsksvamp
Symtom vid ljumsksvamp:
- hud – rodnad och fjällande hud i periferin med skarp gräns mot frisk hud, central blekhet
- ingen eller lätt klåda
- lokalisation – ofta bilateralt i ljumskarna och en bit ner på låren, mer sällan på skrotum, beakta samtidig fotsvamp.
Fotsvamp
Symtom vid fotsvamp:
- interdigital – hudmaceration, flagning och sprickbildning, lätt klåda, smärta vid sekundärinfektion av bakterier eller candida
- mockasin – vitaktig mjölig fjällning, ibland förtjockad hud och sprickbildning
- vesikulär – inflammation med vesikler
- lokalisation – vid interdigital oftast mellan dig 4 och 5, vid mockasin på fotsula och fotrand samt vid vesikulär främst på fotsula.
Nagelsvamp
Symtom vid nagelsvamp:
- naglar – ofta missfärgade (gula), sköra, förtjockade, ibland deformerade, släpper i distala kanten.
- lokalisation – oftast tånaglar. Vid fingernaglar, ofta sekundärt till utbredd svamp på handflator och fötter.
Anamnes
Anamnesfrågor vid hudsvamp:
- exponering via husdjur, kontaktsporter, förskola
- symtom hos familjemedlemmar
- ocklusion, irritation, fukt, värme.
Anamnesfrågor vid nagelsvamp:
- skadad nagel
- psoriasis
- samtidig hudsvamp, särskilt fotsvamp.
Handläggning vid utredning
- Diagnosen hudsvamp kan ofta ställas utifrån klinisk bild och typisk lokalisation men bör säkerställas med skrapprov innan behandling.
- Vid terapisvikt ska alltid mykologisk diagnostik utföras.
- Be patienten kontakta veterinär vid misstänkt smitta från husdjur.
- Diagnosen nagelsvamp är svår att ställa då klinisk bild liknar många andra tillstånd. Diagnostik krävs inför behandling. Icke symtomgivande tånagelsvamp behöver inte behandlas.
Provtagningar
Ta skrapprov för att påvisa dermatofyter (viktigt att få tillräcklig mängd) med pincett/kyrett från:
- hud – hudskrap från randzonen mot frisk hud
- nagel – nagelskrap långt in under nageln.
Provet kan bli falskt negativt om det tas under pågående svampbehandling. Avvakta minst 2 veckor efter utsättning av systemisk svampbehandling och minst 2 månader efter utsättning av lokal svampbehandling.
Differentialdiagnoser
Nedanstående kliniska misstankar har många diffentialdiagnoser. Vid misstanke om:
- ringorm – nummulärt eksem, atopiskt eksem, impetigo, psoriasis, pityriasis rosea, granuloma annulare, erytema migrans
- ljumsksvamp – erythrasma, intertriginös candida, psoriasis, seborroiskt eksem, bakteriell sekundärinfektion
- fotsvamp – psoriasis, eksem, atopiska vinterfötter, bakteriell sekundärinfektion, erythrasma
- nagelsvamp – trauma, psoriasis, kronisk paronyki, lichen ruber. Växt av jästsvamp är ofta ett bifynd utan klinisk relevans.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Oftast räcker egenvård och lokalbehandling vid begränsad svampinfektion i huden.
- Krav för peroral behandling (oftast terbinafin) är uttalade besvär och säkerställd diagnos genom odling/PCR.
- Överväg kombination med lokal steroid inledningsvis endast vid uttalad klåda.
Egenvård
Ge råd till patienten om att:
- torka noggrant efter tvätt eller dusch, helst med egen handduk
- undvika åtsittande kläder eller skor
- använda puder vid riklig svettning i ljumskar
- använda badskor i badhus.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
I Västmanland anses det inte nödvändigt att kontakta hudspecialist för att sätta in peroral terbinafin och kontroll av leverprov görs bara vid behov. Om enbart delar av nageln är infekterad kan man testa lokalbehandling med medicinsk nagellack mot svamp.
Lokala behandlingsrekommendationer
Okomplicerade tineainfektioner i hud och naglar utreds och behandlas i primärvården.
Topikal terbinafinbehandling 2 veckor på hud och 6 månader på naglar är oftast tillräcklig, men per oral terbinafinbehandling kan bli aktuell vid till exempel utbredd nageltinea eller multipla tinea corporis. Behandlingstiden varierar med för fingernaglar 6 veckor, tånaglar 12 veckor och hud 2-4 veckor. Dosering till barn enligt vikttabell som finns som lokalt tillägg under kunskapsstödet för svampinfektion i hårbotten.
OBS! Peroral behandling föregås alltid av påvisande av trådsvampinfektion genom odling eller PCR. Skrapa med slev i kanterna av hudlesionen eller debris under nageln. Lokal antimykotika ska ha varit utsatt 4 veckor innan provet tas. Vid misstänkt nageltinea upprepas provtagningen om första odlingen är negativ.
I naglar är utläkningsfrekvens låg, cirka 50 %, även på per oral behandling.
Leverprover kontrolleras inte rutinmässigt, utan endast vid behov vid tecken på leversvikt.
Ringorm
- Lokalbehandling räcker ofta, men ibland behövs långvarig behandling och byte av substans.
- Det finns stöd för att lokalbehandling med terbinafin har bättre effekt än imidazolderivat.
- Överväg peroral behandling vid utbredda förändringar.
Ljumsksvamp
- Lokalbehandling (terbinafin, imidazolderivat) räcker ofta.
- Överväg peroral behandling vid terapisvikt eller samtidig fotsvamp.
Fotsvamp
- Lokalbehandling (terbinafin) räcker ofta vid interdigitala besvär och kan provas vid övriga besvär.
- Överväg peroral behandling vid svårare infektion.
Nagelsvamp
Ta ställning till och informera patienten om följande före eventuell behandling:
- tillståndet är ofarligt
- lokalbehandling är ineffektiv
- behandlingsindikation är främst infektion på fingernaglar eller utbredda förändringar
- behandlingstiden vid peroral behandling är lång och recidivrisken är stor.
Komplikationer
Svampinfektion mellan tårna är en riskfaktor för erysipelas, framför allt hos diabetiker.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.