Synstörningar, akuta
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning om symtomet kan bero på ögonsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom.
Specialiserad vård
- Akut remiss till medicinakuten vid misstanke om cerebrovaskulärsjukdom eller temporalisartrit (GCA).
- Övriga fall remitteras till ögonläkare akut eller subakut, var god se remissindikationer nedan.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Ögonjour alternativt Medicinklinikens primärjour sökts via växeln. Om man bedömer att patienten behöver en akut bedömning av ögonläkare ska detta alltid föregås av telefonkonsultation med ögonjouren som söks via växeln. Det finns ingen ögonjour stationerad på akutmottagningen under kvällar och helger varför man alltid i första hand ska kontakta ögonjouren och avtala en tid för undersökning innan man skickar in patienten.
Remissindikationer
Vid misstanke om följande sjukdomar/vid följande symtom, remitteras patienten till Ögonmottagningen samma dag, ring för tid:
- Smärta, djup, ensidig samt medelvid, ljusstel pupill, stasinjektion och illamående (akut trångvinkelglaukom).
- Gardin, tät mörk skugga, långsamt ökande från periferin mot centrum, ena ögat (näthinneavlossning).
- Svart rök och prickar, sedan mycket dålig syn, ena ögat (glaskroppsblödning).
Vid misstanke om följande diagnoser/vid följande symptom, remitteras patienten till Ögonmottagningen, tid ges inom cirka en vecka:
- Nytillkomna ljusblixtar, plötsligt större formad fläck för ena ögat (krok, ring etc), plötsligt en mängd streck eller prickar för ena ögat (glaskroppsavlossning).
- Krokseende, metamorfopsi.
- Subakut-akut insättande ensidig synnedsättning med rörelserelaterad smärta (optikusneurit).
Vanlig remissgång
- Dubbelseende UNDANTAG - okulomotoriuspares med påverkad pupillreaktion (stor ljusstel pupill). Skickas till medicinakut omgående för att utesluta aneurysm tryckande på oculomotorius vid bakre kommunicanten eller i sinus kavernosus.
- Över 3 månaders anamnes på enbart flotterande prick/streck – lugnande besked eller icke akut remiss.
Remissinnehåll
- Kortfattad ögonanamnes, beskriv patientens symtom.
- Hur länge har patienten haft besvär? Kom besvären plötsligt eller successivt - är de konstanta eller förvärras de?
- Ange synskärpa på 5 meters håll, varje öga prövat för sig och med aktuella avståndsglas.
- Kortfattad beskrivning av ögonstatus.
- Frågeställning.
- Eventuellt tolkbehov, på vilket språk.
- Speciellt vid krokseende viktigt att ange hur länge symtomen funnits och synskärpa testad med patientens egna glasögon på.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen ger vägledning i det primära omhändertagandet av akuta synstörningar.
Om hälsotillståndet
Riskfaktorer
Riskfaktorer för synstörning av cerebrovaskulär genes är
- hjärt-kärlsjukdom
- diabetes
- rökning
- tidigare kardiovaskulär eller cerebrovaskulär händelse.
Riskfaktorer för synstörning av annan orsak är
- näthinneavlossning – närsynthet eller trauma
- glaskroppsblödning – diabetes, trauma eller samtidig näthinneavlossning
- optikusneurit vid exempelvis MS.
Utredning
Symtom
För nedanstående tillstånd kan ett eller flera fenomen förekomma.
Cerebrovaskulär genes
- Bilateral synpåverkan – kan vara tecken på stroke.
- Amaurosis fugax.
- Homonymt synfältsbortfall.
- Plötslig debut – smygande debut förekomma vid progressiv stroke.
- Synnedsättning – ibland övergående.
- Binokulärt dubbelseende.
- Huvudvärk.
Retinalkärlsocklusion
- Unilateral synförlust – plötslig (arteriell) eller mer utdragen (venös).
- Amaurosis fugax.
- Blödningar i retina med eller utan mjuka exsudat samt med eller utan ödem.
- Vid grenvenstrombos segmentella näthinneförändringar.
- Nedsatt direkt pupillreaktion.
Näthinneavlossning
- Partiell synförlust.
- Ensidig.
- Gardinfenomen.
- Ljusblixtar och/eller prickar kan föregå avlossning.
Grumling, avlossning, eller blödning i glaskropp
- Fläckar, prickar eller streck – rörliga eller stilla.
- Ljusblixtar.
- Suddig syn.
Våt makuladegeneration
- Tilltagande försämring av synskärpa.
- Raka linjer blir krokiga i centrala synfältet.
Jättecellsarterit
- Huvudvärk – ofta tinning eller nacke.
- Tuggsmärta.
- Allmänsymtom – trötthet, sjukdomskänsla.
- Partiell eller total ensidig synförlust kan förekomma.
- Ögonmuskelpares.
- Palpationsömhet tinningartärer.
- Vanligen hög SR/CRP.
Optikusneurit
- Unilateral.
- Nedsatt synskärpa och färgseende.
- Smärta vid ögonrörelse.
- Nedsatt direkt pupillreaktion.
Akut glaukom
Tre fynd som tillsammans ofta föregår smärtan vid akut glaukom är
- suddig syn
- disig kornea
- medelvid trögreagerande pupill.
Komplikation i nyopererat öga
- Partiell eller total synförlust.
- Kärlinjektion.
- Svullnad eller hematom periorbitalt.
- Ljuskänslighet.
- Störningar i röd reflex.
- Blödning i främre kammaren.
- Deformerad pupill.
Anamnes
Vid synförlust
- Debut – plötslig eller smygande.
- Duration – övergående eller varaktig.
- Utbredning – total eller partiell samt ena eller båda ögonen.
- Symtom – suddig syn, synfältsbortfall.
Vid synfenomen
- Ljusblixtar, fläckar eller prickar (rörliga eller stilla).
- Gardin eller slöja, krokseende.
- Dunklare färger.
Komplettera anamnesen med
- dubbelseende binokulärt – cerebrovaskulär sjukdom eller ögonmuskelsjukdom, myasteni
- dubbelseende monokulärt – ögongenes som brytningsfel och katarakt
- smärta i nyopererat öga
- trauma
- huvudvärk
- muskelvärk eller muskelsvaghet
- riskfaktorer
- andra sjukdomar.
Status
- Hjärt-kärlstatus inklusive blodtryck.
- Ögon – röd reflex i genomfallande ljus.
- Synskärpa.
- Neurologi – pupillstorlek och reaktion, synfältsundersökning enligt Donders, ögonmotorik.
- Palpation av temporalisartärer.
Handläggning vid utredning
- Värdera klinisk bild utifrån symtom, anamnes och undersökningsfynd och bedöm trolig orsak.
- Misstänkt retinalt vaskulär och cerebrovaskulär genes bör bedömas akut inom specialiserad vård.
- Övriga tillstånd bör bedömas akut eller skyndsamt av ögonläkare.
- Samråd med specialiserad vård vid behov.
Följande tillstånd kan handläggas enligt separata rekommendationer:
- Jättecellsarterit.
- Rött öga med smärta – exempelvis keratit eller sklerit.
- Ögonskador – exempelvis kemiska eller traumatiska.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Överväg CRP, SR och p-glukos.
Behandling
Behandling ges utifrån specifik diagnos.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Uppföljning
Central- och grenvenstromboser
Remiss från Ögonkliniken till primärvården skrivs för att utesluta/behandla hypertoni, diabetes och förhöjda blodfetter, allmän genomgång av hjärta och lungstatus samt provtagning, kärlscreening. OBS! Enbart förekomst av retinal ventrombos ska inte föranleda behandling med antikoagulantia som t ex Trombyl, det är snarare kontraindicerat i akutskedet då det har visat sig ge sämre synresultat i slutändan. Om patienten behöver sin blodförtunning av andra orsaker får man förstås ta hänsyn till detta.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.