Tandvårdens läkemedel – behandling vid smärta

Smärta brukar räknas som långvarig efter tre månader och kan vara konstant eller återkommande över tid. Långvarig smärta kan uppstå utan en tydlig bakomliggande sjukdom eller skada. 

Vid långvarig smärta kan den centrala smärtbearbetningen förändras och effekten av analgetika försämras.

Vid smärtbehandling rekommenderas en så kallad analgetikatrappa (smärtpyramid) där man successivt beroende på intensitet och orsak till smärtan lägger till lämpliga preparat.

Tandvården behandlar i första hand kortvariga smärttillstånd. Lindrig eller måttligt svår smärta behandlas med paracetamol med maximal dos 1 gram 4 gånger per dag. Till äldre rekommenderas max 1 gram 3 gånger per dag.

Vid misstanke om inflammatoriskt inslag eller otillräcklig effekt av paracetamol är COX-hämmare (NSAID) ett lämpligt preparat, antingen i monoterapi eller som tillägg till paracetamol.

Naproxen alternativt ibuprofen doseras enligt följande:

• naproxen 250–500 mg 2 gånger per dag, högst 1000 mg per dygn
• ibuprofen 200–400 mg 1–4 gånger per dag, högst 1200 mg per dygn
• vid svårare smärta rekommenderas maxdos.

Det är viktigt med uppföljning och omprövning av behandlingseffekten.

Vid mycket kraftig smärta kan man redan i tidigt skede lägga till en stark opioid för att förstärka smärtlindringen i CNS. Förstahandsval är morfin. Informera patienten att de kan välja att avsluta behandlingen i förtid när god smärtlindring uppnåtts.

Ett behandlingsalternativ som ibland glöms bort är att vid akut smärta lägga vanlig lokalanestesi. Även blockad med långtidsverkande lokalanestetika kan rekommenderas. Läs mer i kunskapsstödet Tandvårdens läkemedel – lokalbedövning.

Inför operation kan smärtprofylax rekommenderas, det vill säga att smärtlindring ges innan smärta uppstår. Som perifert verkande analgetika inför operation kan till exempel 1 gram paracetamol och/eller 400 mg ibuprofen ges. Detta kan ofta kan reducera behovet av analgetika postoperativt.

Som förstahandspreparat vid akut smärta hos barn rekommenderas parace­tamol. Observera att det vid överdosering finns ökad risk för allvarliga leverskador. Vid korttidsbehandling kan barn behöva en något högre dos än vuxna, räknat på dos per kilo kroppsvikt.

Ibuprofen kan användas till barn från 3 månaders ålder och naproxen från 5 års ålder. Läs mer i bilagan Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel som hittas under avsnittet kompletterande underlag. 

Vid otillräcklig smärtlindring kan paracetamol och COX-hämmare användas i kombination i fulldos utifrån barnets vikt för respektive preparat. I sällsynta fall där starkare smärtlindring behövs ges morfin som tillägg.

För barn under 30 kg rekommenderas kontakt med barnmedicin eller specialisttandläkare inom pedodonti eller käkkirurgi. Behandling med opioider ska vara så kortva­rig som möjligt, och återgång ska ske till paracetamol och/eller COX-hämma­re så snart det är möjligt.

Äldre kan ha sämre njurfunktion, långsammare metabolism och tyngre sjukdomsbörda. Med stigande ålder tilltar skörheten. Detta innebär att läkemedelsbehandling behöver anpassas.

Eftersom risken för biverkningar är ökad ska man vara försiktig vid ordination av läkemedel till äldre patienter, speciellt rörande COX-hämmare, opioider och brustabletter. Rådgör vid behov med patientens behandlande läkare.

Morfin bör inte ordineras för upprepad behandling till patient med nedsatt njurfunktion. För äldre är paracetamol alltid förstahandsval av analgetika, dock i reducerad maximal dygnsdos (3 gram).

Långtidsbehandling med COX-hämmare eller opioider bör undvikas, då risken för biverkningar och beroendeutveckling av opioider är stor. Patienter med långvarig smärta bör remitteras till specialisttandvård, och kan behöva hjälp av smärtteam.

Vid lätt till måttligt svår smärta används i första hand paracetamol. Om en inflammatorisk komponent finns, till exempel efter ett odontologiskt ingrepp, kan COX-hämmare (NSAID) vara ett bra tillägg eller alternativ till paracetamol. Begreppet COX-hämmare inkluderar både icke-selektiva NSAID och coxiber.

Paracetamol har analgetisk och antipyretisk (febernedsättande) effekt. Verkningsmekanismen är fortfarande oklar men paracetamol verkar troligen huvudsakligen inom centrala nervsystemet. Den antiinflammatoriska effekten är svag. Smärtlindringen är dosberoende i doser upp till 1 gram.

Paracetamol är ett läkemedel som ofta överdoseras, vilket kan ge upphov till livshotande leverskador. För att minska risken för överdosering och förgiftning är den största förpackningen som får säljas receptfritt 20 tabletter à 500 mg.

Beredningsformen tabletter får endast säljas på apotek, inte i dagligvaruhandel. Övriga beredningsformer får däremot säljas i dagligvaruhandel till personer över 18 år. Paracetamol rekommenderas som förstahandsmedel för smärtlindring under graviditet.

COX-hämmare hämmar prostaglandinsyntesen genom att blockera enzymerna COX-1 och COX-2. Substanser som naproxen, ibuprofen och andra COX-hämmare påverkar såväl inflammationssvar som smärtsignaler. Den antiinflammatoriska effekten är i sig viktig vid behandling av akut smärta.

COX-hämmare har också en antipyretisk effekt. Acetylsalicylsyra (ASA) verkar genom att hämma framför allt COX-1, men anses idag inte vara ett förstahandsmedel vid smärta.

I första hand rekommenderas ibuprofen som har en kortare tid till effekt än naproxen. Naproxen kan däremot väljas vid behov av längre effektduration och kan därför vara lämpligt val vid behandling av käkledsinflammation. Behandlingen är ofta 2 veckor men ibland kan längre behandling upp till 3–4 veckor vara nödvändigt.

Avstå från förskrivning av diklofenak med hänsyn till substansens risk- och biverkningsprofil samt dess negativa miljöpåverkan.

Vid svår smärta eller otillräcklig smärtlindring av paracetamol och/eller COX-hämmare, rekommenderas komplettering med centralt verkande analgetikum.

Opioider påverkar smärtsignalerna i centrala nervsystemet genom att binda till opioidreceptorer och därmed aktivera en central smärthämning. Till denna grupp hör de så kallade starka opioiderna som morfin och oxikodon samt de så kallade svaga opioiderna kodein och tramadol.

Opioiderna tramadol och kodein bedöms inte ha någon indikation för förskrivning inom tandvården. Effekten av dessa läkemedel är svår att förutse då genetiska skillnader kan medföra stora variationer i metabolismen av substanserna, och de har dessutom en sämre risk-nyttaprofil.

Biverkningar av opioider, så som trötthet, yrsel, illamående, förstoppning, gallbesvär och andningsdepression är dosberoende. Förstoppning är en vanlig biverkning av opioider, men är sällsynt vid enstaka doser. Om upprepad dosering förväntas ska laxermedel rekommenderas.

Samtliga opioider sänker också reaktionsförmågan, vilket måste beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs vid till exempel bilkörning. Effekter av centralt verkande analgetika förstärks kraftigt av alkohol och hypnotika. Förskrivaren har alltid en skyldighet att särskilt informera om nedsatt reaktionsförmåga.

Alla opioider ger toleransutveckling, det vill säga effekten av en given dosering avtar efter en tid. Detta bör uppmärksammas, inte minst då missbruk av opioider är relativt vanligt och dessa preparat ska därför inte förskrivas till personer med missbrukstendenser. Korttidsbehandling med opioider ska alltid eftersträvas.

Vid förskrivning av morfin rekommenderas tabletter på 5 mg (är delbar) i liten förpackning. Apoteken kan vid behov dela en förpackning och expediera det antal tabletter som förskrivaren angivit på receptet. Enstaka jourdoser kan även lämnas ut på kliniken. För en säker kontroll av förbrukningen av narkotiska läkemedel på kliniken ska förbrukningsjournal användas.

ATC-koden för paracetamol är N02BE01.

Paracetamol finns som:

• tablett, 500 mg eller 1 g
• brustablett, 500 mg
• munsönderfallande tablett, 250 mg eller 500 mg
• oral lösning/suspension, 24 mg/ml
• suppositorium 60 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg och 1 g
• pulver till oral lösning i dospåse, 500 mg.

Svår leverinsufficiens och överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne kontraindicerar användning av paracetamol.

Dosera enligt följande:

• för vuxna och barn över 12 år och över 40 kg, 500–1000 mg 1–4 gånger per dag.
  • högsta dygnsdos 4 g (3 g till äldre)
• för barn över 3 månader och över 5 kg är rekommenderad dos 10–15 mg/kg kroppsvikt var 4:e till var 6:e timma, dock högst 4 gånger per dygn.
  • tillfäligt kan högre dos ges, läs mer i Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel.  

Peroral tillförsel är att föredra framför rektal. Suppositorier kan användas vid sväljsvårigheter, illamående eller vid postoperativ smärta, framför allt hos barn.

Paracetamol ska användas med försiktighet vid leversjukdom. Brustablettens innehåll av natriumbikarbonat bör beaktas vid långtidsanvändning till patienter med hypertoni eller njur- och hjärtinsufficiens samt bör inte ordineras till sköra äldre.

Observera att högre doser än de rekommenderade kan ge mycket allvarlig leverskada. Pulver till oral lösning innehåller socker och behov av skärpt munhygien ska beaktas.

Samtidig behandling med probenecid kan kräva dosanpassning. Effekten av antikoagulantia kan förstärkas av behandling med paracetamol i doser omkring eller över 2 gram per dag under minst 3 dygn.

Det finns inga kända risker vid användning av paracetamol under graviditet. Läkemedlet passerar över i bröstmjölken men påverkan på barnet är osannolikt vid terapeutiska doser.

Leverpåverkan kan ses vid för höga doser paracetamol och i kombination med hög alkoholkonsumtion. Suppositorierna kan ge irritation av rektalslemhinnan.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under N02BE01, Paracetamol.

ATC-koden för ibuprofen är M01AE01.

Ibuprofen finns som:

• tablett 200 mg och 400 mg
• oral suspension 20 mg/ml och 40 mg/ml
• suppositorier 60 mg.

På grund av risken för korsreaktion ska ibuprofen inte ges till patienter som haft symtom på astma, rinit eller urticaria som uppkommit vid intag av acetylsalicylsyra eller COX-hämmare. Andra kontraindikationer är aktiv magsårssjukdom, levercirrhos, svår hjärtsvikt och svår njursjukdom.

Dosera enligt följande:

• för vuxna 200–400 mg 1–4 gånger per dygn, högst 1200 mg per dygn. Maxdosen gäller vid akuta smärttillstånd och feber.
• för barn över 6 månader till 18 år ges 4–10 mg/kg 3 till 4 gånger per dygn, max 400 mg/dostillfälle och max dygnsdos 1200 mg
• för barn 3–5 månader ges 4–10 mg/kg 3 till 4 gånger per dygn
  • Observera att maxdos är 30 mg/kg/dygn.

Läs mer om dosering till barn i Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel.  

Patienter med tidigare magsår eller inflammatorisk tarmsjukdom ska kontrolleras vid användning av COX-hämmare.

Undvik att kombinera ibuprofen med antikoagulantia (warfarin, apixaban, edoxaban, dabigatran, rivaroxaban). Även kombination med COX-hämmare, ASA, tikagrelor, klopidogrel och prasugrel bör undvikas.

Kombination med SSRI kan påverka blödningsrisken. COX-hämmare kan dock kombineras med lågdos-ASA under kortare tid.

Betareceptorblockerande medel, ciklosporin, ACE-hämmare, loopdiuretika, och tiazider kan behöva dosanpassas.

Ibuprofen medför risk för påverkan på foster. Läkemedlet ska därför inte användas under graviditetens andra hälft. Ibuprofen passerar över i bröstmjölk men påverkan på barnet är osannolikt vid terapeutiska doser.

Relativt vanliga biverkningar för ibuprofen inkluderar illamående, dyspepsi, diarré, huvudvärk och trötthet. Hudutslag kan förekomma. Observera att ibuprofen förlänger blödningstiden.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under M01AE01, Ibuprofen.

ATC-koden för naproxen är M01AE02.

Naproxen finns som tablett eller enterotablett 250 mg och 500 mg.

Kontraindikationer för naproxen är:

• tillstånd med ökad blödningsbenägenhet
• gastrointestinal blödning eller perforation relaterad till tidigare behandling med COX-hämmare
• aktivt eller tidigare anamnes på återkommande peptiskt sår eller blödning
  • två eller flera distinkta episoder av påvisad sårbildning eller blödning
• levercirrhos
• svår hjärtsvikt
• svår njursjukdom (GFR under 30 ml/minut)
• överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena.

På grund av korsreaktion ska naproxen inte ges till patienter som fått symtom på astma, rinit eller urtikaria vid intag av acetylsalicylsyra eller andra antiinflammatoriska medel av ickesteroid natur.

Dosera enligt följande:

• till vuxna ges 250–500 mg 2 gånger per dygn, max 1000 mg per dygn
• till barn över 5 år ges 5–7,5 mg/kg 2 gånger per dygn, max 1000 mg per dygn.

Läs mer om dosering till barn i Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel.  

Patienter med tidigare magsår eller inflammatorisk tarmsjukdom ska kontrolleras vid användning av COX-hämmare.

Undvik att kombinera naproxen med antikoagulantia (warfarin, apixaban, edoxaban, dabigatran, rivaroxaban). Även kombination med COX-hämmare, ASA, tikagrelor, klopidogrel och prasugrel bör undvikas. Kombination med SSRI kan påverka blödningsrisken. COX-hämmare kan dock kombineras med lågdos-ASA under kortare tid.

Betareceptorblockerande medel, ciklosporin, ACE-hämmare, loopdiuretika, och tiazider kan behöva dosanpassas.

Naproxen medför risk för påverkan på foster. Läkemedlet bör därför inte ges under första och sista trimestern. Ibuprofen passerar över i bröstmjölk men påverkan på barnet är osannolikt vid terapeutiska doser.

Relativt vanliga biverkningar för naproxen inkluderar illamående, dyspepsi, diarré, huvudvärk och trötthet. Hudutslag kan förekomma. Observera att ibuprofen förlänger blödningstiden.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under M01AE02, Naproxen.

ATC-koden för morfin är N02AA01.

Morfin finns som:

• tablett 5 mg (delbar) eller 10 mg.
• oral lösning 2 mg/ml eller 5 mg/ml.

Indikation för morfin är svåra smärttillstånd.

Kontraindikation för morfin är överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.

Även sekretstagnation, andningsdepression, akut leversjukdom samt orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan är kontraindikationer.

Dosera enligt följande:

• vuxna ges 5–10 mg vid akut svår terapiresistent smärta, kan upprepas 1–3 gånger per dygn
• för äldre eller sköra patienter börja med låg dos, 2,5–5 mg
• barn över 30 kg ges 0,2–0,3 mg/kg alternativt 10 mg (1 tablett), dosen kan upprepas 1–3 gånger per dygn.
  • Tablett 5 mg och 10 mg (gäller Alternova) kan delas i två lika stora doser.
• barn under 30 kg rekommenderas kontakt med barnmedicin eller specialisttandläkare inom pedodonti eller käkkirurgi.

Läs mer om dosering till barn i Bilaga A - Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel.

Generellt används inte morfin oral lösning inom barnsjukvård på grund av dess höga etanolinnehåll.
Beakta att morfin är beroendeframkallande. Jourdoser på klinik rekommenderas.

Förskrivning ska ske med största försiktighet. Dessutom ska försiktighet iakttas vid astma, skallskada, nedsatt lever- och njurfunktion samt för äldre.

Undvik att kombinera morfin med barbitursyrederivat. Kombination med alkohol ökar risken för andningsdepression.

Morfin rekommenderas inte vid graviditet eller under amning då det kan ge neonatal andningsdepression och passerar över i bröstmjölk.

Biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, förstoppning, andningsdepression, sedering, eufori, dysfori, yrsel, muntorrhet, gallvägsspasm, mios och urinrentention.

Morfinpreparat finns listade i Fass ATC-register under N02AA01, Morfin.

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel. 

Bilaga B – Regler och författningar, Tandvårdens läkemedel 

Kunskapsstödet baseras bland annat på följande: [R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R].