Tandvårdens läkemedel – blödningsrisk

I den primära hemostasen samverkar kärlkontraktion, kärlväggen, underliggande bindväv och trombocyter. Den första delen av hemostasen innebär trombocytaktivering, trombocytaggregation samt bildandet av en trombocytplugg. Processen gör att det initialt slutar att blöda inom cirka fem minuter.

Det finns en mängd olika sjukdomar som påverkar trombocyternas antal och kvalitet men dessa tillstånd är relativt sällsynta. En klart mycket större grupp är patienter som av olika anledningar intar läkemedel som försämrar trombocyternas funktion.

Problematiska blödningar uppstår vid kirurgiska ingrepp hos cirka 10 % av patienter med defekt primär hemostas eftersom de har en påverkad och försämrad förmåga till trombocytaggregation. Med noggrann anamnes med frågor om medicinering och blödningsbenägenhet fångar man upp denna grupp så att korrekt och säker vård kan ges.

Den sekundära hemostasen är den process då koagulationsfaktorerna bygger upp och armerar koaglet med fibrin. Patienter med störningar i den sekundära hemostasen har ofta en relativt normal primär hemostas, det vill säga trombocytpluggen bildas på ett normalt sätt, och blödningen upphör. Den efterföljande fibrinbildningen och därmed armeringen av trombocytpluggen är av sämre kvalitet vilket innebär en ökad blödningsrisk postoperativt i flera dagar.

Om blödningskomplikation uppstår, inkommer dessa patienter oftast några dagar efter ingrepp, eftersom de främst har en försämrad förmåga till att stabilisera koaglet. Inte ovanligt ser man då ett hemoragiskt granulom som oftast ter sig som ett koagel, ibland med blod sipprande under. Även vid utförandet av det invasiva ingreppet noteras ofta en ymnigare blödning än på en patient med normal hemostas. Vid åtgärder enligt riktlinjer brukar blödningskomplikationer vid invasiva ingrepp kunna undvikas.

Trombocythämmande läkemedel behöver inte sättas ut före ingrepp. Vid störning i den primära hemostasen är noggrann slutning av sårkanter inklusive tät suturering och kompression den viktigaste åtgärden.

Extra lokal hemostasbehandling behövs oftast inte. Vid dubbel trombocythämning, DAPT (Double AntiPlatelet Therapy), bör sjukvård konsulteras alternativt remiss skickas till specialisttandvård. Samma gäller vid kombinationsbehandling med orala antikoagulantia och trombocythämmare.

Koagulationsfunktionen vid warfarinbehandling anges som en kvot kallad ”International Normalized Ratio” (INR). Blödningsrisken ökar med ökat INR-värde. Vid opåverkad koagulation ligger INR-värdet på cirka 1,0. Målet med warfarinbehandling är vanligtvis ett terapeutiskt INR-värde mellan 2,0 och 3,0. Beakta att patienter med INR mellan 1,3 och 2,0 också har en påverkad koagulation.

Det är svårt att uppskatta antikoagulativ effekt av DOAK med labtester.

Tidigare har man rekommenderat utsättande av antikoagulantia inför blodiga ingrepp i munhålan. Ett flertal patienter har dock i samband med detta råkat ut för tromboemboliska komplikationer vilket lett till att man inte längre rekommenderar utsättning av antikoagulantia.

Hos patienter med mekaniska hjärtklaffar eller hos patienter som nyligen insjuknat med blodpropp får warfarin absolut inte sättas ut. AK- mottagningarna är ansvariga för ordinationerna av warfarin och önskar i många fall bli underrättade, även om det kirurgiska ingreppet i munhålan kan utföras utan förändrad warfarindosering.

Många läkemedel interagerar med warfarin. Antibiotika, beroende av preparat, kan höja eller sänka INR. INR-värdet påverkas också av analgetika, främst COX-hämmare, men även av pågående infektioner.

Till warfarin finns antidot K-vitamin som tar 12 timmar till effekt. Vid blödning ges därför oftast protrombinkomplexkoncentrat som inte är antidoter, utan ersätter de koagulationsfaktorer som är hämmade. Till dabigatran finns en antidot, idarucizumab.

Vid warfarinbehandling rekommenderas att man före ingreppet kontrollerar att det dygnsfärska INR-värdet inte överstiger 3,0 (gränsvärdet kan variera regionalt). Ingreppet bör genomföras så atraumatiskt som möjligt.

Bedövning kan ges både med och utan adrenalin. Adrenalintillsatsen kan ses både som en fördel då det blöder mindre vid ingreppet eller som en nackdel då den sanna blödningen kan maskeras.

Alveolen bör tamponeras med lokalt hemostatikum och sutureras. Var noga med att sluta sårkanterna ordentligt. Beakta särskilt blödningsrisk vid ingrepp i munbotten där risk för instängd blödning postoperativt föreligger.

Efter suturering bör området komprimeras med en kompress indränkt med 10 % tranexamsyralösning i 30–60 minuter. 10 % tranexamsyralösning kan fås genom att lösa upp en brustablett med 1 g tranexamsyra i 10 ml vatten.

För patienter som behandlas med DOAK (NOAK) gäller följande:

• Vid vanlig extraktion är rekommendationen att patienten ska stå kvar på sin medicinering under själva extraktionen och man behandlar såret som om patienten behandlas med warfarin.
• Vid större dentoalveolär kirurgi, exempelvis visdomstandsoperation, multipla extraktioner eller implantatoperation rekommenderas kontakt med läkare eller AK-mottagning.

Vid depuration på en patient med en koagulationsstörning bör man pröva sig fram med depuration av några få ytor åt gången, speciellt vid första behandlingstillfället. Blödningar kan som regel stillas effektivt genom kompression med 10 % tranexamsyralösning.

Vid alla tillstånd med ökad blödningsbenägenhet rekommenderas analgetika som inte påverkar trombocytfunktionen, till exempel paracetamol. Enstaka doser paracetamol påverkar inte INR-värdet. Vid kontinuerlig behandling med paracetamol i doser över 2 gram per dygn kan INR-värdet påverkas. En tumregel är att rekommendera kontroll av INR-värdet om fulldos paracetamol ges i mer än 2–3 dygn för att säkerställa att inte INR-värdet stiger för mycket.

Warfarin interagerar med många andra läkemedel (läs mer om interaktioner på www.janusinfo.se), även läkemedel som frekvent används inom tandvården, samt naturläkemedel och vissa livsmedel.

Om en patient kommer tillbaka med en akut blödning – bedöva med ett preparat utan adrenalintillsats så att blödningskällan inte maskeras. Klipp upp eventuella suturer, spola bort det gamla koaglet och inspektera för att lokalisera blödningskällan.

Stilla blödningen med kompression eller diatermi. Komprimera sårområdet med tranexamsyralösning i 5 minuter innan lokalt hemostatikum på nytt appliceras. Suturera på nytt och låt sedan patienten komprimera i minst 30 minuter. Kontrollera anamnesen vilket kan ge information om varför patienten blöder. Överväg ett färskt INR-värde om patienten medicineras med warfarin.

ATC-koden för tranexamsyra är B02AA02.

Tranexamsyra finns som brustablett 1 gram och oral lösning 100 mg/mL (10 %).

Indikationen för tranexamsyra är fibrinolyshämning.

Vid lokalbehandling är den enda kontraindikationen överkänslighet mot tranexamsyra.

Tranexamsyra ges genom att en brustablett löses i cirka 10 mL vatten (ger 10 % lösning). Komprimera sedan sårområdet med tork indränkt med lösningen tills blödningen avstannat. Vid efterblödningar kan detta utföras själv av patienten.

Interaktionerna för tranexamsyra är dåligt studerade. Sannolikt finns inte några vid lokalbehandling.

Inga biverkningar förekommer vid lokalbehandling.

Brustabletter med tranexamsyra finns listade i Fass ATC-register under B02AA02, Tranexamsyra, Fass.

Mer om preparat med tranexamsyra oral lösning finns i Preparatförteckning Munhåla-Tand, Apotek produktion och laboratorier (pdf).

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel.

Bilaga B – Regler och författningar, Tandvårdens läkemedel.

Kunskapsstödet baseras på bland annat följande: [R][R][R][R][R][R].