Tandvårdens läkemedel – karies och kariesprevention

Användning av fluoridtandkräm på ett optimalt sätt är bästa baspreventionen mot karies. Effekten är dosberoende, det vill säga tandkrämer med högre fluoridkoncentration, 1450 ppm F (parts per million fluorid), ger bättre effekt än tandkrämer med lägre fluoridkoncentration, 1000 ppm F. Tandkrämer med 500 ppm F har ingen dokumenterad effekt.

Basprevention för barn utförs enligt följande:

• för barn över 6 år – borstning med 2 cm tandkräm med 1450 ppm F
• för barn 2–6 år – borstning med en mängd tandkräm som motsvarar barnets lillfingernagel, med 1000 ppm F
• för Barn 0–2 år – borstning med ett tunt utstryk av tandkräm med 1000 ppm F.

Borstningen görs 2 gånger dagligen i 2 minuter. Tandborstning bör utföras efter frukost och på kvällen efter dagens sista måltid. Det är viktigt att tillräcklig mängd tandkräm används och att sköljning med vatten efter borstningen minimeras.

Man bör om möjligt undvika mat och dryck 2 timmar efter tandborstningen. Om man använder elektrisk tandborste med litet borsthuvud bör tandkrämen fördelas på 2 applikationer.

Det är viktigt att bedöma den aktuella kariesrisken för varje individ samt att utreda orsaken hos personer med hög kariesrisk eller kariesaktivitet. Lämpliga åtgärder kan därefter sättas in genom individuellt utformade preventionsprogram.

Användning av högdosfluoridtandkräm med 5000 ppm F, daglig fluoridsköljning och professionell behandling med fluoridlack minst 2 gånger årligen (vid förhöjd risk för kron- och rotkaries) respektive 4 gånger årligen (vid initial kron- och rotkaries med risk för progression) har förebyggande effekt.

Effekten av att använda sugtabletter eller tuggummi med fluorid som tilläggsbehandling har bristfälligt vetenskapligt underlag.

Exempel på tilläggsbehandlingar att använda var för sig eller i olika kombinationer inkluderar:

• daglig sköljning med fluoridlösning
• fluoridlackning (2–4 gånger per år)
• högdosfluoridtandkräm från 16 års ålder – kan skrivas på recept och ingår i högkostnadsskyddet
• fluoridgel i individuellt anpassade skenor
• fluorid + klorhexidingel i individuellt anpassade skenor.

Ibland kan individuella åtgärder behöva utformas utifrån patientens förutsättningar, till exempel rörelsehinder i händer och armar, bristande oralmotorik eller bristande kognition.

Exempel på individuellt utformad fluoridbehandling:

• borstning med fluoridtandkräm oftare än 2 gånger dagligen
• fluoridlackning oftare än 4 gånger per år
• högdosfluoridtandkräm från 16 års ålder – kan skrivas på recept och ingår i högkostnadsskyddet
• gnuggning av slemhinna och tänder med 0,2 % natriumfluoridlösning alternativt med tandkräm
• fluoridgel i individuellt anpassade skenor
• fluorid + klorhexidingel i individuellt anpassade skenor.

Klorhexidin är ett antiseptikum med brett verkningsspektrum. Klorhexidin adhererar till tandytan och förhindrar bakteriell kolonisation vilket effektivt minskar den supragingivala plackbildningen.

Mutansstreptokocker är speciellt känsliga för klorhexidin. För att åstadkomma minskad placktillväxt och reducera gingivit kan klorhexidingel användas som komplement till andra preventiva åtgärder till patienter som har svårt att upprätthålla sin munhygien på grund av exempelvis nedsatt motorik, kognitiv förmåga eller av andra orsaker har behov av särskilt stöd.

De vanligaste biverkningarna är missfärgning av tunga och tänder samt kortvariga smakförändringar. Missfärgningen av tänderna kan poleras bort och den försvinner från tungan efter avslutad behandling. Undvik kontakt med ögonen.

ATC-koden för natriumfluorid är A01AA01.

Natriumfluorid finns som munsköljvätska i styrkorna 0,05 % (0,2 mg F/ml) och 0,2 % (0,9 mg F/ml).

Indikationen är prevention och behandling vid förhöjd eller hög kariesrisk och vid förhöjd eller hög kariesaktivitet.

Dosera munsköljvätskan enligt följande:

• 10 ml lösning för sköljning i en minut 1–2 gånger dagligen (lösningen spottas ut)
• för vuxna och barn över 12 år, 0,2 % lösning
• för barn 6–12 år, 0,05 % lösning.

Vissa fluoridmunsköljvätskor innehåller hjälpämnet metylparahydroxibensoat (E218) som kan ge allergisk reaktion (eventuellt fördröjd).

Natriumfluoridlösning ska spottas ut efter munsköljning för att undvika risk för oönskade långtidseffekter som till exempel fluoros, i synnerhet hos barn. Det rekommenderas att barn i yngre skolålder assisteras för att se till att läkemedlet spottas ut. Enstaka nedsväljning innebär ingen risk men upprepad nedsväljning ska undvikas.

Det finns inga kända interaktioner för natriumfluoridlösning.

Natriumfluoridlösning utgör ingen risk vid graviditet eller amning.

Biverkningar vid nedsväljning av natriumfluoridlösning är illamående. Viss risk för emaljfluoros finns vid användning före 12 års ålder. Största risken är vid systemisk tillförsel till och med 6 års ålder.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under A01AA01, Natriumfluorid.

ATC-koden för natriumfluorid är A01AA01.

Dentalgel finns som 0,3 % (1,4 mg F/g) och 0,42 % (4,2 mg F/g).

Indikation är prevention och behandling vid förhöjd eller hög kariesrisk och vid förhöjd eller hög kariesaktivitet.

Behandlingstiden bedöms individuellt utifrån kariesrisk. Dentalgel används i individuellt anpassade mjukplastskenor en gång dagligen under ca 5 minuter.

För vuxna och barn över 12 år används 5–10 droppar gel per skena, beroende på skenans storlek. Patienten tuggar med skenorna för att pressa in gel approximalt. Gelrester spottas ut efteråt.

I undantagsfall kan dentalgelen användas till tandborstning.

Behandlingen ska inte ges till patienter på fastande mage, då eventuell nedsvald gel kan orsaka obehag för patienter med känslig mage. Överskottsgel ska noggrant spottas ut.

Samma dag som dentalgel har applicerats, ska inte andra högdoserade fluoridpreparat som till exempel fluorlacker användas. Vid systemisk användning av andra fluoridtillskott (oralt eller intravenöst), bör behandling med natriumfluorid undvikas på grund av risken för överdosering.

Hos patienter med svårt nedsatt njurfunktion ska produkten endast ges efter samråd med den behandlande läkaren.

Natriumfluorid dentalgel har inga kända interaktioner.

Natriumfluorid dentalgel utgör ingen risk vid graviditet eller amning.

Biverkningar är illamående vid nedsväljning. Viss risk för emaljfluoros finns vid användning före 12 års ålder. Största risken är vid systemisk tillförsel till och med 6 års ålder.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under A01AA01, Natriumfluorid och i Preparatförteckning Munhåla-Tand, APL (pdf).

ATC-koden för natriumfluorid är A01AA01.

Lack (dentalsuspension) finns som 22,6 mg F/ml (NaF 50 mg/ml, 2,26 % F).

Indikationer är prevention och behandling vid förhöjd eller hög kariesrisk och vid förhöjd eller hög kariesaktivitet.

Kontraindikationer för natriumfluorid lack är ulcerös gingivit, stomatit och överkänslighet mot kolofonium.

Natriumluorid lack appliceras efter rengöring på glattytornas plackzoner samt approximalt med hjälp av pensel eller kanyl. Lacken stelnar under saliv.

Patienten ska inte borsta tänderna eller göra rent approximalt på applikationsdagen. Undvik att svälja annan fluorid i några dagar.

Applicering av fluoridlack till hela tanduppsättningen bör inte ske på tom mage.

Förpackningen för lack på tub innehåller latex vilket kan ge allvarliga allergiska reaktioner.

Vissa fluoridlacker innehåller smakämnet hallonessens med allergenerna geraniol, citronellol, citral, bensylbensoat, linalol och bensylalkohol. Dessa allergener kan orsaka allergiska reaktioner.

Samma dag som fluoridlack har applicerats, ska andra högdoserade fluoridpreparat inte användas. Regelbundet intag av fluoridtabletter bör avbrytas under några dagar.

Användning av natriumfluorid lack bör undvikas under graviditet och amning.

Biverkningar är illamående vid nedsväljning. Viss risk för emaljfluoros finns vid användning före 12 års ålder. Största risken är vid systemisk tillförsel till och med 6 års ålder.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under A01AA01, Natriumfluorid.

ATC-koden för natriumfluorid är A01AA01.

Högdosfluoridtandkräm finns som 5 000 ppm F (5 mg F/g) 2 cm innehåller 3–5 mg F.

Indikationer är prevention och behandling vid förhöjd eller hög kariesrisk och vid förhöjd eller hög kariesaktivitet.

Högdosfluoridtandkräm används i stället för vanlig tandkräm så länge patienten har förhöjd kariesrisk eller hög kariesaktivitet och andra fluoridpreparat inte gett önskad effekt.

Tubens öppning är smalare än normalt men ska doseras i samma mängd som vanlig tandkräm. Högdosfluoridtandkräm ska inte användas av barn och ungdomar under 16 år.

På grund av det höga fluorinnehållet ska tandkrämen endast användas efter rekommendation av kvalificerad vårdpersonal, såsom tandläkare, farmaceut eller tandhygienist.

Tandkrämer som innehåller natriumbensoat (E211) kan orsaka lokal irritation. Observera att det finns tandkrämer som innehåller en spearmint-arom med allergener (limonen, linalool, citral, geraniol och citronellol) som kan orsaka allergiska reaktioner.

Det finns även preparat som innehåller flytande sorbitol. Patienter med sällsynt ärftlig fruktosintolerans ska inte använda dessa läkemedel. Observera även att propylenglykol kan ge upphov till hudirritation.

Tillförlitliga data saknas för användning av högdosfluoridtandkräm under graviditet och amning. Därför ska den endast användas om en noggrann risk-nyttabedömning har gjorts.

Biverkningar inkluderar brännande känsla i munnen och överkänslighetsreaktioner.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under A01AA01, Natriumfluorid.

Högdosfluoridtandkrämer är receptfria men kan skrivas på recept och då ingå i högkostnadsskyddet.

ATC-koden för natriumfluorid är A01AA01.

Sugtablett finns som:

• 0,25 mg F
• 0,5 mg F
• 0,75 mg F.

Indikationer är prevention och behandling vid förhöjd eller hög kariesrisk och vid förhöjd eller hög kariesaktivitet.

Observera att fluoridsugtabletter och fluoridtuggummi ger låg kariesförebyggande tilläggseffekt till daglig tandborstning med fluoridtandkräm.

Kontraindikationer för sugtabletter är överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.

Sugtabletterna får långsamt smälta i munnen.

Den rekommenderade dagliga dosen fluorid är:

• barn 3–6 år, 0,5 mg
• barn 7–12 år, 0,75 mg
• vuxna och barn över 12 år, 1,5 mg.

Sugtabletter med fluorid innehåller sorbitol och patienter med hereditär fruktosintolerans bör inte använda detta läkemedel.

Sugtabletterna innehåller vetestärkelse och personer med allergi mot vete ska inte använda detta läkemedel, dock räknas läkemedlet som glutenfritt då halten av gluten är väldigt lågt.

Det finns inga kända interaktioner för sugtabletter.

Sugtabletter utgör ingen risk vid graviditet eller amning.

Biverkningar är illamående vid nedsväljning. Viss risk för emaljfluoros finns vid användning före 12 års ålder. Största risken är vid systemisk tillförsel till och med 6 års ålder.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under A01AA01, Natriumfluorid.

ATC- koden för natriumfluorid med buffrad äppelsyra är A01AA30.

Natriumfluorid med buffrad äppelsyra finns som sugtablett med styrkan 0,25 mg F.

Indikationen är behandling av muntorrhet samt kariesförebyggande hos patienter med xerostomi.

Kontraindikationer är överkänslighet mot de aktiva innehållsämnena eller mot något hjälpämne.

Sugtabletterna får långsamt smälta i munnen.

Rekommenderad daglig dos F:

• barn 3–6 år, 0,5 mg
• barn 7–12 år, 0,75 mg
• vuxna och barn över 12 år, 1,5 mg.

Dosen kan vid muntorrhet höjas till 12 tabletter per dag under en begränsad period. Natriumfluorid med buffrad äppelsyra kan förskrivas på recept och ingår i högkostnadsskyddet.

Natriumfluorid med buffrad äppelsyra innehåller xylitol och kan ha laxerande effekt.

Det finns inga kända interaktioner.

Viss risk för emaljfluoros finns vid användning före 12 års ålder. Största risken är vid systemisk tillförsel till och med 6 års ålder.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under A01AA30, Kombinationer.

ATC-koden för natriumfluorid-klorhexidin är A01AA30.

Natriumfluorid-klorhexidin finns som:

• dentalgel 0,3 % NaF (1,4 mg F/ml) + 0,2 % klorhexidin
• tandkräm 0,3 % NaF (1,4 mg F/ml) + 0,2 % klorhexidin.

Indikationer är behandling av hög eller extremt hög kariesrisk och kariesaktivitet i kombination med gingivit.

Kontraindikation är överkänslighet mot klorhexidin.

Dentalgel med natriumfluorid-klorhexidin doseras enligt följande:

• Vuxna och barn över 12 år, 5–10 droppar gel, beroende på mjukplastskenans storlek.
• Patienten tuggar med skenorna 5 minuter en gång dagligen för att pressa in gel approximalt. Gelrester spottas ut efteråt.
• Samma dag som fluorid-klorhexidingel appliceras ska inte andra högdoserade fluoridpreparat användas.

Tandkräm med natriumfluorid-klorhexidin doseras enligt följande:

• för vuxna och barn över 6 år rekommenderas tandborstning 2 gånger dagligen i cirka 2 minuter med 2 cm tandkräm (motsvarar 3 mg NaF (1,35 mg F) + 2 mg klorhexidin).
• för barn 2–6 år rekommenderas tandborstning 2 gånger dagligen i cirka 2 minuter med en tandkrämsmängd motsvarande barnets lillfingernagel.
• I undantagsfall används tandkräm med natriumfluorid-klorhexidin kontinuerligt 1–2 gånger dagligen som vanlig tandkräm.

Patienter ska inte behandlas på fastande mage, då eventuell nedsvald gel kan orsaka obehag för patienter med känslig mage. Samma dag som Natriumfluorid-klorhexidin APL 0,3 + 0,2 % dentalgel har applicerats, ska inte andra högdoserade fluoridpreparat som till exempel fluorlacker användas. 

Överskottsgel skall noggrant spottas ut. Undvik kontakt med ögon och öron. Om dentalgelen kommer i ögonen skölj omgående och noggrant med vatten.

Ytspänningsnedsättande medel till exempel natriumlaurylsulfat, som vanligen finns i tandkräm, minskar påtagligt effekten av klorhexidin. Intervallet mellan användning av tandkräm innehållande natriumlaurylsulfat och klorhexidin bör vara minst 30 minuter.

Klorhexidinpreparat utgör inga kända risker för gravida eller ammande.

Missfärgning av tunga och tänder kan förekomma, liksom reversibel smakförändring. Nedsväljning kan ge illamående.

Hos barn upp till 12 år kan samtidig tillförsel av andra fluoridberedningar ge upphov till emaljfluoros på kindtänder. Beredning med klorhexidin kan användas 1–2 veckor var tredje månad och övriga veckor behandling med högdos fluoridtandkräm eller fluoridgel.

Mer om preparat finns i Preparatförteckning Munhåla-Tand, APL (pdf).

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, tandvårdens läkemedel

Bilaga B – Regler och författningar, tandvården läkemedel

Kunskapsstödet baseras bland annat på följande: [R][R][R][R][R][R][R][R][R][R].