Tandvårdens läkemedel – virusinfektioner

Akut herpetisk gingivostomatit är den orala manifestationen av en primärinfektion med herpes simplexvirus (HSV). Majoriteten av de som drabbas är barn 2–4 år. 85–90 % av de primära infektionerna ger inga kliniska symtom utan kan bara konstateras genom förekomst av antikroppar i blodet.

Vid herpes labialis och herpetisk stomatit har patienten oftast primärinfekterats i tidig ålder av HSV-1 (herpes simplexvirus typ 1). Primärinfektionen är oftast mild eller subklinisk. Viruset ligger latent i nervändslut från ganglion trigeminale eller i anslutning till läpparna. Reaktivering av viruset sker oftast till följd av förkylning, stress, menstruation, UV-strålning eller trauma.

En primärinfektion med varicellavirus (VZV) orsakar vattkoppor. Kopporna kan vara spridda över hela kroppen, även i munhålan. En reaktivering av viruset kan leda till bältros (herpes zoster), vilket oftast sker vid hög ålder eller vid immunsuppression. Vid herpes zoster i ansiktet ska patienten omgående remitteras till läkare då påverkan på syn och hörsel kan komplicera förloppet.

Symtomen vid primärinfektion kan variera från mild till svår gingivostomatit. Endast några få procent får svår gingivostomatit med sårbildning i munslemhinna, svalg och på läppar samt med feber och påverkat allmäntillstånd.

Vid herpes labialis och herpetisk stomatit upplevs ofta en irritation eller pirrande känsla i området för en kommande lesion, ett så kallat prodromalstadium. Inom något dygn uppstår vätskande och kliande blåsor som sedan övergår till krustabildning och utläkning inom 1–2 veckor.

Intraoralt ses lesioner på keratiniserad slemhinna i hårda gommen och på fasta gingivan. Symtomen intraoralt kan vara smärtsamma och feltolkas som tandvärk.

I munhålan syns blåsor som uppstår strikt ensidigt förutom hos kraftigt immunsupprimerade där det kan uppstå bilateralt. Blåsorna brister inom några dygn och krustor uppstår som läker inom 7–10 dagar.

Risken för postherpetisk smärta ökar med stigande ålder hos personer över 50 år, speciellt hos kvinnor.

Behandlingen, som är systemisk, ska sättas in så snart man ser blåsbildningar eller erytem som bekräftar diagnosen kliniskt. Behandlingen startas senast inom 72 timmar efter det att blåsor uppträtt. Detta förkortar förloppet samt minskar risken för postherpetisk smärta.

För personer med nedsatt immunförsvar, immunsupprimerade eller för personer med kraftigt påverkat allmäntillstånd ska behandlande läkare eller infektionsläkare kontaktas. För dessa patienter kan harmlösa virusinfektioner vara livshotande.

Som smärtstillande rekommenderas i första hand paracetamol eller COX-hämmare, och i andra hand lokal behandling med lokalanestetikum kombinerat med noggrann munvård. Vid svårare infektion bör systemisk behandling med valaciklovir eller aciklovir sättas in.

Det finns läkemedel för lokalbehandling av herpes labialis. Preparaten finns som kräm och kutant stift. Tillgängliga substanser är penciklovir och aciklovir. Preparaten ska börja användas så snart prodromalsymtomen uppstår. Effekten bedöms som tveksam och ger troligtvis endast ett dygns kortare läkningstid.

Om patienten är mycket besvärad kan man ge systemisk behandling med valaciklovir eller aciklovir. Valaciklovir, som är en prodrug till aciklovir, har en högre biotillgänglighet och kan doseras med längre intervall, vilket ökar följsamheten till behandlingen.

Mycket liten resistensutveckling finns dokumenterad för valaciklovir och aciklovir. Patienter med frekvent återkommande besvär kan med fördel behandlas systemiskt så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet.

Aciklovir finns även som oral suspension och kan användas till barn från 3 månaders ålder. Även vid systemisk behandling bör behandlingen påbörjas så snart patienten upplever prodromalsymtom, helst inom 24–48 timmar.

ATC-koden för valaciklovir är J05AB11.

Valaciklovir finns som tablett med styrkan 250 mg eller 500 mg.

Valaciklovir används vid:

• svåra infektioner i hud och slemhinnor orsakade av herpes simplexvirus hos immunkompetenta patienter
• suppressiv långtidsbehandling av utvalda fall av svåra, frekvent recidiverande mukokutana herpes simplex infektioner
• herpes zoster hos immunkompetenta patienter.

Kontraindikationer är överkänslighet mot den aktiva substansen eller aciklovir eller mot något hjälpämne.

Behandling av herpes simplex infektion i hud och munslemhinna hos immunkompetenta och njurfriska vuxna och barn över 12 år är 500 mg 2 gånger per dag under 5–10 dagar.

Behandling av orolabial herpes hos immunkompetenta och njurfriska vuxna och barn över 12 år är 2000 mg 2 gånger under en dag, den andra dosen efter cirka 12 timmar (inte tidigare än 6 timmar).

Behandling av herpes zoster infektion hos immunkompetenta och njurfriska vuxna är 1000 mg 3 gånger per dag under 7 dagar.

Observera att dosanpassning kan krävas vid nedsatt njurfunktion.

Valaciklovir och nefrotoxiska läkemedel bör kombineras med försiktighet, speciellt hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Klinisk erfarenhet från gravida är begränsad. Under graviditet bör därför valaciklovir ges först efter särskilt övervägande och endast om de potentiella fördelarna överväger den eventuella risken, tills ytterligare erfarenheter finns.

Valaciklovir passerar över i bröstmjölk men risk för påverkan på barnet är osannolikt vid normala doser.

Biverkningar är huvudvärk, illamående, viss blodpåverkan, CNS-symtom och hudförändringar.

Preparat finns listade på J05AB11, Valaciklovir, ATC-register, Fass.

ATC-koden för aciklovir är J05AB01.

Aciklovir finns som tablett i styrkorna 200 mg, 400 mg och 800 mg samt som oral suspension 40 mg/ml och 80 mg/ml.

Aciklovir används för:

• behandling av svåra infektioner i hud och slemhinnor orsakade av herpes simplexvirus
• suppressiv långtidsbehandling av utvalda fall av svåra, frekvent recidiverande mukokutana herpes simplexinfektioner
• behandling av herpes zoster.

Kontraindikationer är överkänslighet mot aciklovir, valaciklovir eller mot något hjälpämne.

Behandling av svåra herpes simplex infektioner i hud och slemhinna hos vuxna och barn över 2 år:

• 200 mg x 5 i 5 dagar (kan förlängas)
• barn 3 månader till 2 år, 100 mg x 5 i 5–10 dagar.

Behandling av herpes zoster infektion hos vuxna och barn över 12 år:

• 800 mg x 5 i minst 7 dagar
• Barn 2–12 år, 20 mg/kg (max 800 mg) x 4 i 5 dagar.

Dosen måste justeras vid nedsatt njurfunktion, då aciklovir elimineras via njurarna.

Aciklovir interagerar med teofyllin.

Klinisk erfarenhet från gravida är begränsad. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenheter finns, aciklovir ges först efter särskilt övervägande och endast om de potentiella fördelarna överväger den eventuella risken. Aciklovir passerar över i bröstmjölk och försiktighet rekommenderas vid användning till personer som ammar.

Biverkningar för aciklovir inkluderar illamående, hudförändringar, klåda, somnolens, CNS-symtom och viss blodpåverkan.

Preparat finns listade på J05AB01, Aciklovir, ATC-register, Fass.

ATC koden för aciklovir som lokal antiviral behandling är D06BB03.

ATC koden för penciklovir som lokal antiviral behandling är D06BB06.

Lokal antiviral behandling med aciklovir finns som kräm 5 % och kutant stift 50 mg/g.

Penciklovir finns som kräm med styrkan 1 %.

Aciklovirpreparat finns listade på  D06BB03, Aciklovir, ATC-register, Fass.

Penciklovirreparat finns listade på D06BB06, Penciklovir, ATC-register, Fass.

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel.   

Bilaga B – Regler och författningar, Tandvårdens läkemedel   

Kunskapsstödet baserar sig bland annat på följande: [R][R].