Tandvårdens läkemedel – antibiotikabehandling

Antibiotikaresistens innebär att bakterier utvecklar motståndskraft mot antibiotika.

En infektion är en invasion och tillväxt av patogena mikroorganismer i vävnad som ger upphov till en inflammation. Den infekterade vävnaden reagerar på bakteriernas närvaro samt på de toxiner de bildar.

En akut infektion kännetecknas av mikroorganismer i tillväxt, vilket kan ge lokala symtom som svullnad och rodnad. Ibland förekommer även generella symtom så som feber och allmänpåverkan

Kronisk infektion kännetecknas av mikroorganismer i långsam tillväxt. Infektionen kan vara symtomfri.

Effekten av antibiotika vid kroniska infektioner kan vara fördröjd eller utebli helt. Detta eftersom de antibiotikasorter som används i tandvården huvudsakligen påverkar mikroorganismer i tillväxt.

En kronisk infektion kan övergå i en akut infektion.

Penicillin V är förstahandsval vid odontogena infektioner då de flesta orala infektioner är känsliga för det, biverkningarna är lindriga och resistensen är låg i Sverige.

Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin. Inom allmäntandvården finns ingen indikation för klindamycin annat än vid överkänslighet mot penicillin.

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) är resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner. Den största spridningen av MRSA sker i samhället (ej vårdrelaterat). Infektioner orsakade av MRSA kan vara svårbehandlade på grund av antibiotikaresistens.

MRSA, liksom andra stafylokocker, sprids via kontaktsmitta varför god vårdhygien är mycket viktig. Patienter med MRSA eller andra resistenta bakterier ska behandlas på samma sätt som andra patienter inom tandvården.

Indikationer för lokal behandling med antibiotika saknas inom tandvården.

Vid sinuskommunikation till frisk bihåla i samband med tandextraktion rekommenderas förslutning av kommunikationen och en engångsdos antibiotikaprofylax: 2 g amoxicillin eller 600 mg klindamycin vid penicillinallergi.

Vid replantation av exartikulerad tand rekommenderas systemisk antibiotikabehandling enligt rekommendation för behandling av akut tandinfektion. Tillägg med lokal antibiotikabehandling rekommenderas inte.

Osteomyelit, osteoradionekros och läkemedelsrelaterad osteonekros (MRONJ) är speciella tillstånd som bör behandlas av eller i samråd med specialisttandvård.

Vid terapisvikt eller vid försämring inom 48 timmar:

• överväg odling och resistensbestämning
• omvärdera diagnosen
• gör ett bättre eller förnyat försök till dränage
• fråga om patienten har medicinerat enligt ordination (compliance)
• överväg eventuell komplettering med metronidazol
• överväg kontakt med specialisttandvård eller sjukvård.

I Sverige rekommenderas för penicillin V doseringen 1,6 g x 3 i 5–7 dagar vid odontogena infektioner hos vuxna personer över 40 kg.

Eftersom effekt av insatt antibiotika inte kan förväntas de två första dygnen är det viktigt att ge omedelbar lindring genom incision eller genom andra åtgärder som skapar dränage, kompletterat med adekvat smärtlindring.

På grund av kort halveringstid är doseringsfrekvens viktigare än dosstorlek. För behandlingseffekt krävs att koncentrationen av antibiotika i blodet under tillräcklig tid överstiger den minimala inhiberande koncentrationen (MIC), det vill säga den lägsta antibiotikakoncentration som krävs för att hämma bakteriell tillväxt.

Tre doser per dygn rekommenderas, då detta ger längre tid över MIC än två doser. Fyra doser kan öka effekten marginellt men riskerar sämre följsamhet.

Klindamycin rekommenderas för patienter med en penicillinallergi som verifierats av sjukvården. Det finns inom allmäntandvården ingen annan indikation för klindamycinförskrivning än överkänslighet mot penicillin.

Bredspektrumantibiotika, och då speciellt klindamycin, är starkt förknippad med Clostridioides difficile-enterit, en allvarlig och svårbehandlad diarré. Patienterna ska därför instrueras att avbryta medicineringen och kontakta läkare vid långvarig diarré (över 24 timmar) som uppstår i samband med klindamycinbehandling.

Inom tandvården finns väl beprövad erfarenhet av att komplettera PcV med metronidazol vid terapisvikt, eller vid primär behandling av allvarlig infektion med tecken på spridning. Detta gäller speciellt vid parodontala infektionstillstånd liksom vid större abscesser.

Det är dessutom bättre ur resistenssynpunkt att kombinera PcV med metronidazol jämfört med att byta till bredspektrumantibiotikum.

Vid bristsituation av rekommenderad antibiotika finns information om alternativa preparat och dosering på www.strama.se eller www.janusinfo.se.

ATC-koden för fenoximetylpenicillin är J01CE02.

Beredningsform och styrka för PcV är:

• tablett, 250 mg, 500 mg, 800 mg eller 1 g
• oral suspension 50 mg/ml eller 100 mg/ml
• orala droppar 250 mg/ml.

Indikationen för PcV är systemisk behandling mot infektion.

Överkänslighet mot penicillin är kontraindikation för PcV.

Dosera PcV enligt följande:

• vuxna och barn över 12 år, 2 x 800 mg x 3 i 5–7 dagar
• barn, 25 mg/kg kroppsvikt x 3 i 5–7 dagar.

Metotrexat kan interagera med PcV.

PcV kan användas under graviditet. Läkemedlet passerar över i bröstmjölk i låg grad, men det är inget skäl att sluta amma. PcV ger något ökad risk för diarré hos ammande barn.

Vanligaste biverkningarna för PcV är besvär från magen, som lös avföring. Klåda och utslag kan förekomma.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under J01CE02, Fenoximetylpenicillin.

ATC-koden för metronidazol är P01AB01.

Metronidazol kan ges som tablett 400 mg eller oral suspension 40 mg/mL.

Indikationen för metronidazol är systemisk behandling av infektion.

Blodbildsstörning och aktiv neurologisk sjukdom är kontraindikation för behandling med metronidazol.

Dosera metronidazol enligt följande:

• vuxna, 400 mg x 3 i 5–7 dagar
• barn, 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 5–7 dagar.

Undvik att kombinera metronidazol med disulfiram, fenobarbital, litium, ciklosporin och warfarin.

Samtidigt intag av alkohol bör undvikas på grund av antabusliknande effekt hos vissa individer.

Metronidazol kan användas under graviditet. Läkemedlet passerar över till bröstmjölk i hög grad och kan ge något ökad risk för diarré hos ammade barn. Det är viktigt att amning inte avbryts i onödan om biverkningarna är måttliga, alternativt överväg andra behandlingsalternativ.

Vanligaste biverkningarna vid behandling med metronidazol är magbesvär och metallsmak i munnen.

Metronidazol kan ge mörkfärgad urin.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under P01AB01, Metronidazol.

ATC-koden för klindamycin är J01FF01.

Klindamycin kan ges som kapsel 150 mg eller oral lösning 15 mg/ml.

Indikationen för klindamycin är systemisk behandling mot infektion vid överkänslighet mot penicillin.

Överkänslighet mot linkosamider är kontraindikation för behandling med klindamycin.

Dosera enligt följande:

• vuxna, 150 mg x 3 i 5–7 dagar
• barn, 5 mg/kg x 3 i 5–7 dagar.

Kapslarna ska intas hela med minst ett halvt glas vätska i upprätt läge för att minska risken för skador i matstrupen.

Undvik att kombinera klindamycin med neuromuskulär blockad.

Klindamycin kan användas utan risk under graviditet. I avvaktan på kontrollerade studier kan det dock vara klokt med en viss försiktighet, särskilt under tidig graviditet.

Läkemedlet passerar över i bröstmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger, även vid terapeutiska doser. Risken anses dock vara måttlig. Antibiotikabehandling av den ammande verkar generellt ge en något ökad risk för diarré hos ammade barn.

Mag-tarmbesvär uppträder hos ca 8 % av patienterna som behandlas med klindamycin, främst i form av diarré. Om mag-tarmsjukdom finns i anamnesen bör försiktighet iakttas. Äldre och patienter med nedsatt infektionsförsvar är riskgrupp för Clostridioides difficile-orsakad diarré. Utslag kan förekomma.

Preparat finns listade i Fass ATC-register under J01FF01, Klindamycin.

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel

Bilaga B – Regler och författningar, Tandvårdens läkemedel

Kunskapsstödet baseras bland annat på följande: [R][R][R][R][R][R][R][R][R][R].