Tinnitus
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primär bedömning och handläggning av tinnitus enligt nedan.
Specialiserad vård
Remiss till ÖNH-mottagningen:
- Vid kontinuerlig ensidig tinnitus med hörselnedsättning, med duration av minst 3 månader.
- Vid bilateral tinnitus med duration av minst 3 månader OCH som påtagligt påverkar vardagen.
- Remiss tidigare om tinnitus är tydligt invalidiserande för patienten.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
ÖNH-konsulten söks via växeln
Remissinnehåll
- Anamnes (debut, bullerexponering, medicinering, hörselnedsättning, beskrivning av svårighetsgrad och karaktär, förekomst av yrsel, depression, muskuloskelettala besvär).
- Öronstatus – obs mycket viktigt!
- Tonaudiogram
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Tinnitus är en subjektiv ljudupplevelse utan motsvarighet i rummet. Ljudet kan låta hur som helst (öronoljud) och är ett symtom på en störning i hanteringen av sinnesintryck.
Förekomst
- Alla kan ha övergående ljud i öronen, framför allt i tyst miljö.
- Tinnitus drabbar 10-15 % av befolkningen i västvärlden.
- Ungefär 1-2 % av personer med tinnitus upplever ljudet så störande att det allvarligt påverkar det dagliga livet.
Orsaker
Uppkomstmekanismerna är multifaktoriella och svårdefinierade. Sammantaget gäller att de högre medvetandenivåerna får sämre förmåga att sålla bort oönskad input, vare sig den är intern, extern eller fysiologisk.
- Ingen entydig förklaring finns.
- Viss hereditet är påvisad.
- Centrala hörselbanor (på subkortikal nivå) är involverade, då tinnitus kvarstår även vid dövhet.
- Brist på signalsubstans kan föreligga, varför antidepressiva läkemedel kan ha effekt.
Utlösande faktorer
- Sensorineural hörselnedsättning – bullerexponering, åldersnedsättning (presbyakusis).
- Akustiskt trauma, som knallskott, explosion – läker oftast inom 6 månader.
- Stress och depression – ofta kombinerat med ljudkänslighet (hyperakusis).
- Läkemedel med ototoxisk effekt – acetylsalicylsyra i högdos, kinin, cytostatika, loop-diuretika, aminoglykosidantibiotika, var för sig eller i kombination.
- Mellanöresjukdom – akut/kronisk mediaotit, sekretorisk otit, otoskleros.
- Mellanöremyoklonus (MEM) – kontraktioner i musculus tensor tympani eller musculus stapedius, sällsynt
- Ponsvinkeltumör – till exempel vestibulärt schwannom, ensidig tinnitus.
- Patologiskt blodflöde – arteriovenös kärlförbindelse, avvikelser i venöst återflöde, glomustumör kan orsaka pulserande tinnitus.
Utredning
Anamnes
- Debut – akut eller successiv, yttre faktorer vid debut
- Duration – kontinuerlig, intermittent, pulssynkron
- Förlopp – ökande, minskande, oförändrad
- Sida – ensidig, dubbelsidig eller asymmetrisk
- Svårighetsgrad – utifrån patientens upplevda besvär
- Andra symtom – besvär från käkleder eller tuggmuskulatur
- Läkemedel – behandling med potentiellt ototoxiska effekter
- Aktuell psykisk och social belastning
Hur ofta förekommer patientens tinnitus:
- finns bara ibland, stör bara i tyst miljö
- kan döljas/förträngas av omgivande ljud eller då patienten är sysselsatt
- stör alltid, kan inte undertryckas, försvårar insomning.
Specialiserad vård kan gradera enligt skattningsformulär THI (Tinnitus Handicap Inventory).
Status
- Allmäntillstånd
- Öron – audiometri och pneumatisk otoskopi
- Hjärta/kärl – blodtryck, blåsljud på hals och runt öron
- Mun – tandstatus, tecken på tandpressning, tandgnissling
- Lokalstatus – ömhet, inskränkt rörlighet i nack- och tuggmuskler samt käkleder
- Psykiskt status – depressionssymtom, eventuellt självskattningsformulär
Handläggning vid utredning
- Överväg specifik åtgärd utifrån eventuell påvisad utlösande faktor.
- Överväg audiometri för att kontrollera patientens hörsel.
- Vid måttliga besvär och normal hörsel eller måttlig hörselnedsättning utan sidoskillnad behövs ingen ytterligare utredning.
Utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid:
- ensidig tinnitus – för att utesluta ponsvinkeltumör
- pulssynkron tinnitus – för att utesluta kärlmissbildning eller tumör
- svårare tinnitus där behandling ej har hjälpt.
Behandling
Handläggning vid behandling
Ge patienten information om:
- tillståndet
- att besvären kan variera i intensitet
- att stress kan påverka negativt
- att tillståndet ofta förbättras ofta med tiden på grund av acceptans och tillvänjning
- egenvård.
Erbjud patienten:
- fysioterapi vid stress, värk och muskelspänningar i nacke och axlar
- psykologisk behandling eller läkemedel utifrån patientens behov, särskilt vid nedstämdhet
- specifika åtgärder vid behov.
Specialiserad vård
- Hörapparat – vid samtidig hörselnedsättning
- Hörselhabilitering i team – med audionom, kurator, psykolog
- Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – örat stimuleras med ett lågt vitt brus
- Bettskena – vid käkleds- eller tuggmuskelproblematik
Egenvård
- Tinnitusljud – alltför tyst omgivning bör undvikas
- Distraktion – musik, radio, ljudbok, appar med naturljud för att underlätta insomning
- Ljudprotektion – med hörselskydd bör användas då tinnitus ofta ökar efter höga ljudnivåer
- Fysisk aktivitet – kan lindra
Behandlingsval
Psykologisk och psykosocial behandling
Kognitiv beteendeterapi kan ge patienten stöd i att förändra attityd och tankar kring tinnitus.
Läkemedelsbehandling
- SSRI kan provas, även utan påvisad depression eller ångest.
- Sömnmedel kan behövas en begränsad period.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.