Tonsillit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primär bedömning och behandling av alla tonsilliter och misstänkta recidiv.
Specialiserad vård
- Vid tecken på allvarlig sjukdom enligt nedan konsultera ÖNH-konsulten via telefon för ställningstagande till akut remittering.
- Elektiv remiss skickas till ÖNH-mottagningen vid upprepade tonsilliter (minst 3ggr/år) de två senaste åren med feber och allmänpåverkan samt vid ensidig tonsillit som inte läker ut. Indikationen för tonsillektomi är starkare om det varit upprepade tonsilliter under flera års tid.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
ÖNH-konsult söks via växeln
Remissindikationer
Vid upprepade tonsilliter, 3 - 4 per år, oavsett etiologi, kan tonsillektomi övervägas. Symtomen skall vara så uttalade att det påverkar patientens förmåga till dagliga aktiviteter. Innan remiss för ställningstagande till tonsillektomi pga upprepade tonsilliter ska alltid Klindamycin- eller Cefadroxilbehandling först ha provats vid minst ett infektionstillfälle.
Remissinnehåll
- Anamnes med antal infektioner sista åren och deras allvarlighetsgrad
- Tidigare behandlingar och deras effekt
- ÖNH-status
- Ev. bakomliggande sjukdomar
- Ev. provsvar/odlingsvar
Om hälsotillståndet
Förekomst
Tonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för över 300 000 läkarbesök per år i primärvården. Diagnosen är relativt ovanlig för vuxna äldre än 45 år och barn yngre än 3 år.
Orsaker
Både bakterier och virus orsakar tonsillit. Var tredje tonsillit orsakas av streptokocker. Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller som droppsmitta.
De vanligaste grupperna av streptokocker som orsakar tonsillit är grupp A, grupp C och grupp G. Det särskilda fokuset på grupp A-streptokocker (GAS) beror på att de har stor förmåga att orsaka svår sjukdom och svåra följdsjukdomar.
Andra bakterier som orsakar tonsillit:
- Fusobacterium necrophorum – vanligast hos tonåringar och unga vuxna
- Arcanobacterium hemolyticum – vanligast hos tonåringar och unga vuxna
- Corynebacterium diphteriae – difteri, beläggningar (ibland stora) i svalg och på tonsiller, med lättblödande slemhinna under samt svår allmänsjukdom (men sällsynt numera, de flesta är vaccinerade mot difteri)
- Mykoplasma eller Chlamydophila pneumoniae – kan även ge pneumoni
- Francisella tularensis – tonsillitbild vid oral smitta.
Virus som kan ses vid tonsillit är:
- Adeno-, rhino- och coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag
- Epstein-Barr virus (EBV) – mononukleos (körtelfeber) med uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar, svullna lymfkörtlar (det finns ett snabbtest som ofta är positivt efter 5–7 dagars infektion)
- Coxsackievirus – höstblåsor (mun, handflata, fotsula) eller herpangina med feber, blåsor och sår i munnen
- HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion.
Utredning
Symtom
Vanliga symtom vid streptokocktonsillit är:
- halssmärta och smärta vid sväljning, ofta med ett snabbt insjuknande
- feber och sjukdomskänsla
- avsaknad av snuva och hosta hos vuxna (hos små barn kan purulent snuva vara streptokockmanifestation).
Allvarlig sjukdom
Tecken på allvarlig sjukdom är till exempel:
- uttalad allmänpåverkan eller konfusion
- uttalad smärta i halsen, även vid normalt halsstatus
- uttalad smärta på hals, bål eller extremiteter
- svårighet att gapa, andas eller svälja saliv
- diarré och kräkningar
- ensidig peritonsillär svullnad (främre gombågen), uvuladeviation.
Anamnes
Ta anamnes avseende:
- tidigare sjukdomar
- symtomdebut och duration
- ensidiga eller dubbelsidiga besvär
- andra infektionstecken som hosta och snuva
- omgivningsfall
- medicinering.
Status
Status bör omfatta:
- allmäntillstånd
- svalg
- öron
- hud
- lymfkörtlar – palpation av huvud- och halsregionen
- överväg bukpalpation.
Handläggning vid utredning
Centorkriterier vid utredning av tonsillit är:
- feber ≥ 38,5 °C, uppmätt eller anamnestiskt
- ömma och svullna lymfkörtlar i käkvinklarna
- beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller som kriterium)
- frånvaro av hosta.
Vid utredning av tonsillit ska följande ställningstagande göras:
- Vid tecken på allvarlig sjukdom – överväg akutremiss till specialiserad vård.
- Vid minst 3 centorkriterier – misstänk grupp A-streptokocker (GAS). Ta snabbtest för GAS.
- Vid 0–2 centorkriterier – misstänk virus, undvik snabbtest för GAS.
- Vid låg misstanke om GAS, vid terapisvikt eller recidiv – överväg andra agens eller annan diagnos och bedöm om provtagning behövs.
Differentialdiagnoser
Viktiga differentialdiagnoser till tonsillit är:
- epiglottit – snabbt tilltagande andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta men med normalt halsstatus
- tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
- lymfom – svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring, sällan beläggningar
- PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt men det är den vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige.
Behandling
Handläggning vid behandling
Klinisk handläggning av barn och vuxna med misstänkt tonsillit:
- Uteslut tecken på allvarlig infektion.
- Uteslut tecken på komplikation till tonsillit eller allvarlig differentialdiagnos.
- Ta ställning till om det finns särskilda faktorer som påverkar indikation för antibiotikabehandling.
- Vid 0–2 centorkriterier, eller vid minst tre centorkriterier med ett negativt snabbtest för GAS, ordinera symtomlindrande behandling med analgetika.
- Vid minst tre centorkriterier, ta ett snabbtest för grupp A-streptokocker (GAS).
- Vid minst tre centorkriterier och positivt snabbtest för GAS, ordinera antibiotikabehandling utöver analgetika.
- Informera om naturalförloppet för sjukdomen. Ny kontakt bör ske vid försämring eller vid utebliven förbättring efter tre dagar, oavsett om patienten förskrivits antibiotika eller ej.
Antibiotikabehandling
Scarlatina
Scarlatina (scharlakansfeber) ska alltid behandlas med antibiotika. Förstahandsval är penicillin V (fenoximetylpenicillin) 1 g x 3 i 10 dagar.
Antibiotikabehandling vid tonsillit hos vuxna
Vid penicillinallergi typ 1
Vid terapisvikt och recidiv
Gravida dosering
Gravida terapisvikt och recidiv
Antibiotikabehandling vid tonsillit hos barn
Vid penicillinallergi typ 1
Vid terapisvikt och recidiv
Behandling vid terapisvikt och recidiv
Vid utebliven effekt av behandlingen bör patienten bedömas på ett fysiskt läkarbesök. Undersök följsamhet till behandling, tecken på komplikationer samt överväg omprövning av den initiala diagnosen.
Med recidiv avses ny GAS-orsakad tonsillit inom 30 dagar efter påbörjad behandling. Sätt in klindamycin eller cefadroxil (såvida inte penicillinallergi typ 1 föreligger) vid recidiv efter penicillin V-behandling. Dessa antibiotika leder inte till bättre akut utläkning men till färre recidiv.
Kirurgisk behandling
Tonsillektomi kan vara aktuellt vid täta recidiv eller halsböld, samt ibland vid samsjuklighet. Som täta recidiv räknas ofta 2–3 infektioner per år.
Barn blir ofta opererade akut i samband med första peritonsilliten. Vuxna som haft mer än två peritonsilliter rekommenderas operation.
Uppföljning
Ensidig tonsillit ska följas upp efter tre veckor. Vid utebliven eller tveksam effekt av behandling rekommenderas bedömning inom öron-näsa-halsvård (ÖNH).
Komplikationer
Komplikationer är sällsynta men bland de vanligaste är:
- peritonsillit: remittera akut till ÖNH
- retro-/parafaryngeal abscess: remittera akut till ÖNH
- scarlatina
- reumatisk feber och glomerulonefrit
- PANDAS/PANS (pediatric acute-onset neuro-psychiatric syndrome).
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.