Traumatiska knäskador
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Knäled akut
Kontusioner, distorsioner med negativ röntgen.
Hemartrospatienter och instabila knän skickas med en remiss som påkallar ortopedklinikens uppmärksamhet inom 1 vecka. Under tiden förses patienten med kryckor och tubigrip/elastisk linda. Vid ordentligt utspänd kapsel som ger smärtor och kraftig rörelseinskränkning bör leden under sterila betingelser punkteras.
Vid tecken på meniskskada sänds remiss till ortopedmottagningen.
Vid hydrops utan trauma ge NSAID efter eventuell tappning under sterila betingelser.
Patellaluxation -reponerad - skickas akut via röntgen till ortopedjour om det är en förstagångsluxation. Om den inte gått att reponera ska patienten sändas direkt till ortopedjour utan röntgen.
Vid reluxation av patella med måttligt trauma sänds remiss till ortopedmottagningen inom en vecka för kännedom.
Bakercysta.
Knä - Trauma (kontusion)
- Konventionell röntgen.
- Punktion om knäet är svullet. Hemartros efter kontusion– akut remiss till ortopedakuten.
- Remiss inom en vecka till fysioterapeut för tidig mobilisering.
Knä - Trauma (distorsion)
- Konventionell röntgen.
- Punktion om knäet är svullet. Kraftig hemartros kan tala för korsbandsskada alternativt patellarluxation.
- Vid medial kollateralligamentskada tidig mobilisering och fysioterapi.
- Vid misstanke om korsbandsskada och instabilitetsbesvär hos personer med hög aktivitetsnivå– remiss till ortopedklinik för tidig mobilisering och fysioterapi samt ställningstagande till operation.
Knä - Extensionsdefekt efter trauma
- Konventionell röntgen.
- Vid extensionsdefekt – akut remiss till ortopedmottagning.
Knä - Chondromalacia/femuropatellär smärta
- Fysioterapeutisk behandling och ergonomisk utredning.
- Mjuk ortos kan ordineras från primärvården.
- Konventionell patellaaxialröntgen vid oklara besvär eller oklar diagnos.
- Vid oklar diagnos har ortopeden lite att tillföra. Långvarig men godartad åkomma.
Specialiserad vård
Till ortopedjour
- Alla frakturer, sårskador med misstänkt penetration in i leden.
- Luxation.
- Låst knä som inte går att häva skickas akut röntgenremiss tillsammans med remiss till ortopedjour.
Knä - Trauma (kontusion)
- Remiss till ortopedmottagningen för bedömning av knäskadans svårighetsgrad.
- MR vid oklar diagnos.
- Alla knäskador med instabilitet eller extensionsdefekt bör remitteras akut till ortopedklinik.
Knä - Trauma (distorsion)
- Remiss till ortopedmottagningen för bedömning av knäskadans svårighetsgrad.
- Vid oklar diagnos MR.
- Vid korsbandsskada hos patient med höga krav på stabilitet i arbete eller idrott eller med associerade skador kan operation bli aktuell. Efter operation rehabiliteras patienterna på ortopedklinikens rehabenhet i cirka ett år. Icke opererade patienter med korsbandsskada behandlas med fysioterapi i minst 6 månader.
Knä - Extensionsdefekt efter trauma
Operation inom 7–10 dagar vid låst knä. Vid upprepade låsningar och upphakningar ställningstagande till eventuell operation.
Knä - Chondromalacia/femuropatellär smärta
Ingen indikation för kirurgisk behandling.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare på ortopedkliniken via växeln.
Remissindikationer
Se ovan under rubriken "Primärvård".
Remissinnehåll
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation berör akuta mjukdels- och broskskador i knäleden. För degenerativ meniskskada i knäled se separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Vanligt förekommande traumatiska mjukdelsskador i knäled är
- medial kollateralligamentskada
- främre korsbandsskada
- bakre korsbandsskada
- lateral kollateralligamentskada
- meniskruptur
- patellaluxation.
Förekomst
Skadorna kan förekomma i alla åldersgrupper men yngre idrottande personer är överrepresenterade. Risken för främre korsbandsskador är större hos kvinnor. Korsbandsskada är ofta förenad med meniskskada.
Mediala kollateralligamentskador är avsevärt vanligare än laterala.
Orsaker
Vanliga orsaker till mjukdelsskador i knäet kan vara en vridning, översträckning eller yttre våld i samband med idrottsaktiviteter som fotboll, handboll och innebandy.
Fall i samband med idrottsutövning, arbetsplatsolyckor eller trafikolyckor ger ofta skador på flera knästrukturer och associeras oftare med hemartros.
Riskfaktorer
- Kvinnligt kön.
- Tidigare skador.
- Felställning.
- Ökad ledrörlighet.
- Nedsatt muskelstyrka.
Utredning
Anamnes
- Händelseförlopp och tidpunkt.
- Skadans uppkomst och typ av våld.
- Tidigare skador eller ingrepp i knäleden.
- Utveckling av smärta, svullnad.
- Belastningssvårigheter.
- Upplevd instabilitet, låsningar eller upphakningar.
Status
Undersök båda knän. Genomför riktat status med relaterade tester utifrån anamnes och symtom. Uteslut allvarlig skada genom att kontrollera pulsar, motorik och sensibilitet. Observera att manuella stabilitetstester kan vara svåra att utföra i det akuta skedet på grund av svullnad och smärta.
Typiska statusfynd är
- varusställning eller valgusställning
- avvikande belastningsmönster, hälta
- svullnad
- inskränkt rörelseförmåga till exempel aktiv och passiv flexion och extension
- palpationsömhet över ledspringa, kapsel, mediala respektive laterala kollateralligament samt patella
- stabilitetstester positiva
- menisktester positiva.
Handläggning vid utredning
Skadans typ, lokalisation och svårighetsgrad fastställs genom en sammanvägd bedömning av anamnes, status och eventuellt bilddiagnostik. Svullnad som uppstått inom en timme tyder på hematros. Vid misstanke om hydrops, hemartros eller skelettskada bör patienten röntgas akut. Risken är stor att det föreligger en allvarlig skada.
Patienten ska bedömas akut inom specialiserad vård vid
- felställning
- misstänkt skelettskada
- grav instabilitet
- låst knäled
- uttalad sträckdefekt
- hemartros eller uttalad ledsvullnad.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Slätröntgen används i de fall röntgen är indicerat. Vid misstanke om patellaluxation komplettera med patellaprojektion.
MR eller CT används i andra hand och utförs inom specialiserad vård.
Differentialdiagnoser
- Degenerativ meniskskada.
- Osteokondrit.
- Kondral fraktur.
Behandling
Handläggning vid behandling
Val av behandling beror på skadans art. Kombinationsskador kräver ofta kirurgisk åtgärd och styrs av patientens krav på knäfunktion och aktivitet.
Fysioterapi bör alltid initieras snarast. De flesta skador kan behandlas konservativt med fysioterapi.
Korsbandsrekonstruktion är aktuell vid främre korsbandskada med fortsatt symtomgivande instabilitet efter 3–6 månaders rehabilitering.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapi vid traumatisk knäskada innefattar individuellt anpassad, successivt stegrad, regelbunden träning i minst tre månader. Målsättningen är att minska svullnad, återfå full rörlighet, quadricepskontroll och gång utan hälta.
Fysioterapi syftar också till att etablera en träningsvana samt att återfå en bilateral, jämn muskelstyrka och rörlighet samt en god balans.
Läkemedelsbehandling
- Paracetamol.
- COX-hämmare.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Kirurgisk behandling
Allvarlighetsgrad och typ av skada styr val av kirurgisk behandling.
Uppföljning
Kontinuerlig uppföljning av behandlingsresultat via fysioterapeut.
Vid kvarstående symtom två veckor efter skada ska även en lindrig traumatisk knäskada utan akut svullnad följas upp med förnyat status.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.