Trigeminusneuralgi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primär bedömning och behandling av patient med klassisk trigeminusneuralgi.
Specialiserad vård
Neurologmottagningen
Vid oklar diagnos eller utebliven effekt vid behandling.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Neurologkonsult nås kontorstid kl 08:00-16:00 via växeln 021-17 30 00
Remissindikationer
Remissindikation till neurologmottagningen
- Atypisk sjukdomsbild, patologiska fynd i status.
- Tidig debutålder eller utebliven effekt vid behandling (neurokirurgi med mikrovaskulär dekompression kan bli aktuell).
Remissinnehåll
Anamnes:
- Detaljerad smärtbeskrivning/anfallsbeskrivning?
- Frekvens och duration?
- Associerade symtom?
- Liknande besvär tidigare?
- Utlösande faktorer?
- Provade behandlingar?
- Tidigare och nuvarande sjukdomar?
- Aktuella läkemedel?
- Labsvar?
- "Smärtdagbok" (alternativt be patienten föra smärtdagbok och ha med sig till första besöket på neurologen).
Status:
- Alllmäntillstånd?
- Hjärta/Kärl?
- Blodtryck?
- Neurologstatus?
- EKG?
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Återremittering till primärvård
- Smärtanfallsfri och/eller stabil och färdigutredd patient kan remitteras för kontroller och receptförnyelse i primärvården.
- Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas (inklusive labprover) och hur ofta detta bör ske, prognos, samt om och när behandlingen kan trappas ner/avslutas.
Om hälsotillståndet
Definition
Trigeminusneuralgi karaktäriseras av återkommande attacker med kortvarig, ensidig och intensiv ansiktssmärta i trigeminusnervens utbredningsområde [R]. Nerven fördelar sig i tre huvudgrenar: nervus ophthalmicus (första gren), nervus maxillaris (andra gren) och nervus mandibularis (tredje gren). De tre grenarna försörjer övre, mellersta respektive nedre delen av ansiktet och huvudets slemhinnor.
Förekomst
Prevalensen för trigeminusneuralgi är 15–30 fall på 100 000 invånare och år. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor och debuterar oftast efter 50-årsåldern. Sjukdomen är inte ärftlig.
Orsaker
Trigeminusneuralgi kan delas in i [R][R]:
- Klassisk trigeminusneuralgi, somorsakas av kompression av trigeminus nervrot där den lämnar hjärnstammen, vanligen av en avvikande kärlslynga.
- Sekundär trigeminusneuralgi, som kan uppstå vid skada i hjärnstammen till följd av exempelvis MS eller tumör.
- Idiopatisk trigeminusneuralgi, som saknar en känd bakomliggande orsak.
Utlösande faktorer
Smärtattackerna kan utlösas av stimuli så som:
- skratt
- tuggning, tandborstning, tvättning, rakning
- kyla eller värme.
Utredning
Symtom
Smärtattackerna ger ensidiga symtom inom trigeminusnervens utbredningsområde, oftast kring kinden eller käken (från andra och tredje grenen).
I svåra fall kan det finnas risk för viktnedgång och försämrad munhälsa till följd av minskat matintag och bristande tandborstning.
Typisk smärtbild
För typisk smärtbild krävs minst tre av fyra följande smärtsymtom:
- återkommande smärtattacker som varar från bråkdelen av en sekund till två minuter
- svår, intensiv smärta
- huggande eller skärande smärta, lik en elektrisk stöt
- lätt stimulering av den påverkade ansiktshalvan utlöser smärta.
Anamnes
Anamnes omfattar:
- utlösande faktorer – lätt beröring i triggerzonen (ansiktshud eller munslemhinna) eller aktivering av ansiktsmuskulatur
- andra neurologiska symtom som kan inge misstanke om bakomliggande patologi
- undvikandebeteende på grund av smärta när det gäller matintag och tandborstning.
Status
Undersök följande:
- allmäntillstånd
- puls och blodtryck
- neurologiskt status.
Överväg ytterligare undersökning i differentialdiagnostiskt syfte.
Handläggning vid utredning
Vid trigeminusneuralgi är neurologstatus normalt, förutom att lätt nedsatt känsel för beröring i smärtområdet kan förekomma. Ensidiga symtom, typisk anamnes och normal neurologstatus kräver ingen ytterligare utredning [R].
Ta kontakt med specialiserad vård vid debut under 50 års ålder, atypiska symtom eller patologiska statusfynd [R].
Diagnoskriterier
För diagnos krävs följande fem kriterier [R]:
- minst tre attacker av ensidig ansiktssmärta som uppfyller kriterium 2 och 3
- smärta motsvarande en eller flera av trigeminusnervens grenar utan utstrålning utanför nervens utbredningsområde
- typisk smärtbild med minst tre av fyra smärtsymtom (mer information finns under rubrik symtom - internlänk)
- inga kliniska tecken på neurologiska bortfall förutom eventuell lätt nedsatt känsel för beröring i smärtområdet
- att symtomen inte kan förklaras bättre av någon annan diagnos.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser är:
- smärtsam trigeminusneuropati, till exempel orsakad av herpes zoster eller skada på trigeminusnerven, ofta med patologiska statusfynd (blåsor vid zoster – uttalad känselnedsättning, unilateral svaghet masseter och bortfall av kornealreflex vid skada) och mindre typisk klinisk bild
- sinuit
- tandbesvär
- glaukom, irit
- jättecellsarterit
- käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion)
- klusterhuvudvärk eller annan huvudvärk i gruppen trigeminal automatic cephalgias (TAC).
Behandling
Handläggning vid behandling
Överväg läkemedel mot nervsmärta och kontakt med dietist. Vid utebliven behandlingseffekt rekommenderas bedömning av neurolog.
Allmänna råd
Ge råd om att undvika utlösande faktorer genom att:
- täcka ansiktet med halsduk vid kallt väder
- använda ljummet vatten vid tandborstning
- tugga på den friska sidan.
Berätta även för patienten att remission är vanligt.
Behandlingsval
Kirurgisk behandling
Neurokirurgisk behandling kan bli aktuell i svårbehandlade fall.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.