Tumbasartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Radiologisk (konventionell röntgen) och klinisk diagnos. I första hand symtomatisk behandling.
Remiss till arbetsterapeut för utprovande av hjälpmedel och ortoser med behandlingstid under minst 3 månader. Kontrollera arbetsmiljö och eventuell ändring av arbetsuppgifter och genomgång av ledskyddande arbetssätt.
Om trots detta stora besvär med vilovärk, rörelsesmärta och om patienten önskar kirurgisk åtgärd – remiss till ortopedklinik.
Specialiserad vård
Operation vanligen med resektion av trapezium och senplastik. Ger reducering av smärta men sällan normal greppstyrka. I vissa fall på yngre utförs istället artrodes som kan ge bibehållen styrka men något sämre rörlighet.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Enligt ortopedremiss i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök ortopedkonsult via växeln 021-173000.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Tumbasartros engagerar carpometacarpal-led 1 och kallas även CMC-1-ledsartros. Hos många är tumbasartros en del i en allmän artrossjukdom.
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett.
Förekomst
Tumbasartros förekommer hos 15–25 % av alla kvinnor i medelåldern. Sjukdomen är hälften så vanlig bland män.
Riskfaktorer
- Ledskada
- Ålder över 45 år
- Kvinnligt kön
- Övervikt
- Hereditet
- Ensidig, långvarig eller ofta återkommande ledbelastning, exempelvis vid yrken som möbeltapetserare
Utredning
Symtom
Typiska symtom vid tumbasartros är
- belastnings- och rörelserelaterad smärta i tummen och runt handleden vid tum-pekfingergrepp (nyckelgrepp) samt smärta efter belastning
- ledstelhet och subluxation av CMC-I- leden
- nedsatt greppfunktion - till exempel vid nyckel- eller trepunktsgrepp (vrida nyckel i dörrlås eller greppa och lyfta ner en pärm från hylla)
- svårt att öppna upp tummen efter nyckel- eller trepunktsgrepp
- i senare skede kan vilovärk med störd nattsömn förekomma.
Smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall är typiskt. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Typiska statusfynd är
- svullnad, palpationsömhet och eventuell värmeökning kring tumbasen
- smärta vid aktiv och passiv rörelse i CMC-I-leden
- svårt att öppna greppet mellan tumme och pekfinger (adduktionskontraktur)
- nedsatt styrka i tumgreppet (jämför även med den kontralaterala sidan)
- sekundär översträckning i tummens MCP-leden talar för framskriden sjukdom
- positiv grinding test: undersökaren fattar metacarpale I och komprimerar CMC-I-leden under samtida rörelse varvid patienten reagera med smärta.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Observera att radiologiska fynd som talar för artros inte utesluter differentialdiagnoser.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Standardundersökning är slätröntgen i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är
- sänkning av ledspringan
- osteofyter
- ökad sklerosering och cystbildning i subkondrala benet.
Differentialdiagnoser
- Posttraumatisk artros, oftast efter Bennettfraktur (fraktur i basen av metacarpale I)
- Artros i STT-leden (leden mellan skafoideum-trapezium och trapeziodeum)
- Morbus de Quervains (radial handleds-tenosynovit)
- Reumatoid artrit
- Artriter som septisk artrit, gikt och psoriasis artrit
- Tumör
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingen bör alltid inledas konservativt med vila och avlastning med en ortos i kombination med information om sjukdomen, förslagsvis genom artrosskola.
Vid otillräcklig effekt ges arbetsterapeutisk tilläggsbehandling, läkemedel och hjälpmedel.
Vid fortsatt svåra besvär trots konservativ behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Det förutsätter att patienten genomfört artrosskola och röntgats.
Observera att tecken till översträckning i tummens MCP-led talar för en framskriden sjukdom och föranleder remiss till specialistsjukvård för kirurgisk bedömning.
Kirurgi kan vara aktuellt vid
- oacceptabel smärta trots analgetika
- grava vilo- och nattliga smärtor
- svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
- kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
Egenvård
Ge råd om att
- fortsätta vara aktiv med sina händer men tänka på att ta pauser
- använda handvänliga, ergonomiska redskap
- undvika belastande fingertoppsgrepp och andra belastande grepp för tummen
- fördela belastningen på fler leder
- vila handen och ändra arbetsställning vid smärta.
Behandlingsval
Arbetsterapi
Arbetsterapi innefattar
- tillverkning av ortos
- utprovning av hjälpmedel för dagliga aktiviteter
- ergonomisk rådgivning
- anpassning av arbetsplatsen.
Utbildning och stöd
Erbjud artrosskola, förslagsvis enligt BOA (Bättre omhändertagande av artros). Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap och inkluderar bland annat
- allmän information (träning, ergonomi, kost, smärthantering)
- individuell träning och eller fysisk aktivitet på recept (FaR)
- vid behov stöd för viktminskning.
Insatsen utvärderas efter tre månader, utvärderingen sker inom ramen för artrosskolan.
Läkemedelsbehandling
- Paracetamol
- COX-hämmare
- Injektion med kortison kan övervägas om basbehandling inte givit tillräcklig symtomlindring, kan upprepas vid enstaka tillfälle om smärtlindringen varat i längre än tre månader.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Kirurgisk behandling
Rutinkirurgi vid tumbasartros är trapeziektomi med eller utan interpositionsartroplastik. Därutöver finns andra etablerade metoder som steloperation (artrodes) eller insättande av protes.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.