Tvångssyndrom
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primärvården ansvarar för behandling av lindriga till medelsvåra former av tvångssyndrom.
Behandling sker enligt Tvångssyndrom (Terapirekommendationer Halland)
Remissindikationer till specialistpsykiatrin
- Vid utebliven eller otillräcklig effekt vid minst en psykologisk behandling och minst två behandlingsförsök i full dos, konsulteras specialistpsykiatrin via telefon eller konsultationsremiss
- Vid komplex symtomatologi och funktionsnedsättning skickas remiss till specialistpsykiatrin
- Vid hög suicidrisk
Specialistpsykiatri
Specialistpsykiatrin ansvarar för behandling av tvångssyndrom:
- Vid komplex symtomatologi och funktionsnedsättning
- Vid flera psykiatriska diagnoser, inklusive tvångssyndrom, bör individen i det flesta fall behandlas inom specialistpsykiatrin.
Remissrutiner
Remissrutiner
Remissinnehåll
Remiss till specialistpsykiatrin
- Tydlig frågeställning
- Aktuella symtom inklusive ätbeteende
- Bedömning av funktionsnedsättning
- Psykiatrisk anamnes
- Psykosocial anamnes
- Social situation (boende, arbete, nätverk)
- Sjukskrivningshistorik
- Somatisk samsjuklighet
- Ärftlighet
- Allergier/överkänslighet
- Resultat från relevanta blodprover
- Resultat från drogscreening vid misstanke om substansbruk
- Information om alkohol- och substansbruk
- Aktuella läkemedel
- Resultat från tidigare behandlingar (psykologisk och farmakologisk) samt effekt
- Suicidriskbedömning och tidigare suicidförsök
- Bedömning av funktionsförmåga
- Information till patienten om att remiss skickas till specialistpsykiatrin
Återremiss och remissvar från specialistpsykiatrin till primärvården
- Bedömning av aktuell suicidrisk (återremittering till primärvård kan ske när suicidrisken bedöms som låg)Psykiskt status
- Funktionsnivå
- Psykosocialt status
- Aktuell sjukskrivning
- Aktuella läkemedel
- Rekommenderad fortsatt behandling, medicinering och uppföljning
- Ställningstagande till behov av somatisk uppföljning.
- Bedömning av arbetsförmåga utifrån psykiatrisk problematik
- Indikationer för eventuell återremiss
Om hälsotillståndet
Definition
Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) innebär att ha tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.
Förekomst
Prevalens omkring 2 %. Tillståndet är lika vanligt bland män som bland kvinnor. Debuterar främst under barn- eller ungdomsåren och har ofta ett kroniskt förlopp.
Orsaker
Orsaken är inte helt klarlagd. Sannolikt finns inslag av såväl genetiska som miljörelaterade faktorer.
Riskfaktorer
- Hereditet – ökad risk om nära släkting är drabbad.
- Somatisk eller psykisk påfrestning – ses ofta vid sent insjuknande i tvångssyndrom.
Samsjuklighet
- Ångestsyndrom
- Depression
- Personlighetssyndrom
- Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- tvångstankar
- tvångshandlingar
- funktionsnedsättning – symtomen upptar mycket tid, kan ge aktivitetsnedsättning
- sänkt livskvalitet med sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sociala relationer.
Tvångstankar
Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, infekterad eller känna rädsla för att smitta andra.
Patienten kan också känna en stark rädsla för att fullfölja en impuls mot sin egen vilja, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel.
Tvångshandlingar
Tvångshandlingar är beteenden som utförs repetitivt för att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dem eller förhindra att en katastrof inträffar. Tvångshandlingar kan vara fysiska men också mentala, till exempel att upprepa ramsor i tankarna.
Anamnes
- Aktuella eller tidigare symtom, efterfråga exempel
- Påverkan på arbete, studier, socialt liv
- Påverkan på familj, närstående eller personal samt eventuella anpassningar som görs
- Barndom och uppväxt
- Ärftlighet
- Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
- Samsjuklighet
- Substansbruk
- Närståendeanamnes är ofta värdefullt
Status
Somatiskt status
- Allmäntillstånd
- Hjärta och lungor
- Puls och blodtryck
- Riktat neurologstatus, vid behov
Psykiskt status
- Yttre observationer
- Grundstämning
- Formell och emotionell kontakt
- Kognitiv funktion samt minne
- Tecken till psykotiska symtom – hallucinationer, vanföreställningar, tankestörning
- Psykomotorik
- Affekter
- Suicidalitet
Handläggning vid utredning
Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument (MINI) och gör en klinisk bedömning. Ta prover, gör differentialdiagnostika överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
Gör en suicidriskbedömning och bedöm eventuellt behov av specialiserad vård. Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.
Överväg symtomskattning, exempelvis enligt självskattningsskala Brown obsessive compulsive scale (BOCS).
Provtagningar
Laboratorieprover
- Blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker och elektrolyter.
- Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.
Behandling
Handläggning vid behandling
Basbehandling i form av egenvård och fysisk aktivitet samt:
- i första hand psykologisk behandling
- i andra hand läkemedelsbehandling – serotoninåterupptagshämmare (SSRI).
Behandlingsmålet är symtomfrihet och full funktionsförmåga. Hög tillgänglighet och kontinuitet till vården spelar stor roll för behandlingseffekten.
Egenvård
Ge råd om att:
- undvika social isolering
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Behandlingsval
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid all form av ångest. Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med stöd av medicinskt utbildad personal rekommenderas.
Psykologisk och psykosocial behandling
Kognitiv beteendeterapi (KBT) med framför allt exponering och responsprevention.
- Exponering – patienten närmar sig det som väcker ångest och obehag.
- Responsprevention – patienten arbetar med att avstå från det beteende som syftar till att minska obehaget.
Läkemedelsbehandling
Antidepressiva läkemedel rekommenderas vid tvångssyndrom. SSRI är förstahandsval. KBT kan ges i kombination, vilket ger måttligt ökad effekt jämfört med enbart läkemedelsbehandling.
Insättning
Planera in utvärdering och uppföljning och informera om att:
- effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna och att dessa är övergående.
Utvärdering
Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling. Utvärdera behandlingseffekt av SSRI tidigast efter 6 veckor på måldos.
SNRI-preparat och tricykliska antidepressiva läkemedel kan användas i andra hand, men de ger ofta fler biverkningar.
Uppföljning
Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, exempelvis med självskattningsskala (BOCS).
Efter 12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning av läkemedel eller uttrappning provas. Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt. Läkemedelsbehandling kan i många fall behövas i flera år.
Komplikationer
Kvarstående symtom trots behandling kan leda till:
- val av ensidig kost och försämrad nutrition
- underbehandling av andra sjukdomar (till exempel vid tvångstankar om smuts, smitta eller föroreningar)
- social isolering, svårigheter att lämna hemmet under långa perioder
- ökad risk för depression och suicid.