Urinvägsinfektion hos äldre
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
De allra flesta äldre med cystit hanteras i primärvård. Såväl primärbehandling och grundläggande utredning av recidiverande cystit.
Specialiserad vård
Vid recidiverande infektioner orsakade av annan grundsjukdom konsulteras den klinik som behandlar grundsjukdomen. Vårdnivå och insatser avgörs utifrån patientens övriga habitus. Vid recidiverande infektioner där primärvården inte fått adekvat behandlingsresultat, ska specialistklinik konsulteras (urologen, kvinnokliniken).
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour via sjukhusets växel. Efter kl. 16:30 sök infektionsklinikens bakjour om ärendet är akut.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
- Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig närvaro av bakterier i urinen.
- Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör) men inte feber eller allmänpåverkan.
- Febril UVI (pyelonefrit, prostatit) ger allmänpåverkan och feber.
- Asymtomatisk bakteriuri (ABU), mätt i kolonibildande enheter, innebär förekomst av ≥ 10⁵ (CFU)/ml (≥10⁸ CFU/l) i urin av samma bakteriestam i två oberoende mittstråleprov för kvinnor och i ett prov för män, i frånvaro av urinvägssymtom.
- All kateterassocierad UVI definieras som vårdrelaterad infektion.
Förekomst
På särskilt boende förekommer asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos upp till 50 % av kvinnor och 30 % av män.
Orsaker
- Escherichia coli är vanligaste agens vid urinvägsinfektion (UVI) även hos äldre kvinnor och män.
- Hos äldre män ökar betydelsen av sekundärpatogener såsom Proteus och Klebsiella, koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och enterokocker, särskilt vid vårdrelaterad infektion. Även risken för antibiotikaresistens ökar i dessa fall.
Riskfaktorer
Underliggande kroniska sjukdomar eller läkemedel som medför försämrad blåstömning och residualurin ökar benägenheten för bakteriuri. Exempel på sådana, vanligt förekommande, tillstånd hos äldre är
- neurogen blåsrubbning sekundär till demenssjukdom och cerebrovaskulära lesioner
- urin och fecesinkontinens
- obstruktion av urinflödet.
Kvarkateter (KAD) medför alltid bakteriuri.
Riskfaktorer hos kvinnor
Riskfaktorer för ABU och UVI hos kvinnor är till stor del överensstämmande:
- tidigare UVI, vilket ökar risken 4–7 gånger
- långvarig och insulinbehandlad diabetes
- urininkontinens
- postmenopausalt minskad östrogenhalt som bidrar till vaginal kolonisation med uropatogener från tarmfloran
- postcoital UVI.
Riskfaktorer hos män
- Vid residualurin över 180 ml ökar risken för bakteruri.
- Kronisk bakteriell prostatit är vanligt som orsak till recidiverande UVI.
Utredning
Symtom
Symtom vid afebril UVI
Nytillkomna besvär av minst två av följande symtom hos feberfri individ
- Sveda vid vattenkastning
- Täta träningar
- Frekventa blåstömningar
- Makroskopisk hematuri
Symtom vid febril UVI
- Flanksmärta
- Temp över 38°
- Frossa
- Illamående och kräkningar
Atypisk sjukdomsbild utan flanksmärta och med lägre feber är vanligt hos äldre.
Handläggning vid utredning
Hög förekomst av ABU hos äldre riskerar att ge upphov till differentialdiagnostiska svårigheter där överanvändning av antibiotika kan följa.
- Febril UVI är ett allvarligt och svårbedömt tillstånd hos äldre, överväg akut bedömning inom specialiserad vård.
- Afebril UVI ger akuta urinvägssymtom utan feber eller CRP-stegring.
- Starkt illaluktande urin är ofta symtom på intorkning och ingen indikation för urinsticka.
- Kroniska urinvägsbesvär orsakas inte av bakterier i urinen.
- Uttalad demenssjukdom försvårar bedömningen av urinvägssymtom. Värdera frekvens av toalettbesök och om kroppsspråket antyder smärta vid vattenkastning.
- Vid makroskopisk hematuri – överväg utredning enligt standardiserat vårdförlopp.
Trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga symtom från urinvägarna, beror oftast inte på afebril UVI. Sök troligare orsaker som polyfarmaci och andra läkemedelseffekter, dehydrering, förstoppning, andra sjukdomar eller förändringar i patientens omgivning.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Ta urinsticka och urinodling endast vid urinvägssymtom och först efter läkarordination.
- Ta alltid urinsticka och urinodling vid misstanke om febril UVI.
- UVI är osannolik vid negativ urinsticka.
- Negativ urinodling trots positiv urinsticka är inte ovanligt hos äldre.
Differentialdiagnoser
Kroniska besvär från urinvägarna kan orsakas av
- östrogenbrist vid sköra slemhinnor
- prostataförstoring
- tumör i urinvägar, vulva/penis eller lilla bäckenet
- urinvägsstenar
- prolaps
- överaktiv blåsa
- urinretention
- STI.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas.
- Okomplicerad UVI är ofarligt och läker ofta spontant.
- Obehandlad afebril UVI leder mycket sällan till febril UVI.
- Avvakta om möjligt odlingssvar innan antibiotika sätts in på grund av ökad förekomst av antibiotikaresistens hos äldre.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
Beakta följande vid beslut om antibiotikabehandling:
- Vid besvärligt resistensmönster, rådgör med infektionsklinik.
- Beakta njurfunktion, biverkningar (särskilt hos äldre) och interaktioner.
- Ciprofloxacin kan orsaka CNS-biverkningar som akut konfusion, kramper och hallucinationer.
Afebril UVI
Vid lindriga besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag, avvakta.
Vid svåra besvär eller utebliven förbättring – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag, ge antibiotika.
Förstahandsval är
- nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 × 3 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män (osäker effekt och ökad biverkningsrisk vid GFR < 40ml/min).
- pivmecillinam – tablett 200 mg, 1 × 3 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män.
Vid resistens eller allergiproblematik och efter odlingssvar kan andrahandspreparat bli aktuella:
- cefadroxil – tablett 500 mg, 1 × 2 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män.
- trimetoprim – tablett 160 mg 1 x 2 i 3 dagar för kvinnor och 7 dagar för män.
Febril UVI
Överväg i samråd med specialiserad vård:
- ciprofloxacin 500 mg, 1 x 2 i 7 dagar för kvinnor och 14 dagar för män
- trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg 1 x 2 i 10 dagar för kvinnor och 14 dagar för män (efter resistensbestämning).
Profylaktisk läkemedelsbehandling
Lokalt östrogen kan med fördel provas vid recidiverande UVI hos äldre kvinnor.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Uppföljning
Normalt krävs ingen uppföljning efter en sporadisk afebril UVI.
Komplikationer
Sepsis kan utvecklas från febril UVI och bör misstänkas vid påverkade vitalparametrar.