Urinvägsinfektion hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Akut behandling av afebril urinvägsinfektion (UVI) hos barn från 2 års ålder.
Förebygga recidiv genom att behandla förstoppning och informera om regelbunden miktion.
Behandling av febril UVI hos i annars välmående patient i övre tonåren kan eventuellt påbörjas i primärvården - behandlas enligt riktlinje för vuxna med pyelonefrit. Om odling verifierar UVI remiss till barnmottagning för utrednng.
Specialiserad vård
Barnakuten: Akut behandling av UVI hos alla barn under 2 år samt vid febril UVI hos barn över 2 år. Vid tveksamma fall sök barnklinikens jour via växeln.
Barnmottagningen: Vidare utredning av afebril UVI hos alla barn under 2 år samt vid recidiv hos äldre barn.
Vidare utredning av febril UVI hos alla barn.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande.
Telefonkonsultation
Vid tveksamma akuta fall söks barnklinikens jour via växeln.
Remissindikationer
Remiss barnakuten
- Alla barn under 2 år med misstänkt UVI.
- Alla barn med misstänkt febril UVI undantaget välmående patienter i övre tonåren som kan behandlas via primärvården enligt riktlinjer för vuxna med pyelonefrit. Skicka prov för urinodling direkt från primärvården om möjligt.
Remiss barnmottagning
Remiss barnmottagning för poliklinisk utredning – bl.a. ställningstagande till ultraljud, urinflödeskurva, njurscintigrafi och miktionsuretrocystografi (MUCG).
- Recidiv av afebril UVI – pojkar efter 1 recidiv, flickor efter 3 recidiv.
- Alla barn som genomgått febril UVI.
- Tecken på blåsdysfunktion eller avvikande miktionsanamnes.
Remissinnehåll
- Anamnes.
- Tagna labprover inklusive odlingssvar.
- Given behandling (exv om behandling av eventuell förstoppning getts, egenvårdsråd).
- Telefonnummer till föräldrarna
- Om remissen gäller poliklinisk utredning av recidiverande UVI eller genomgången febril UVI ska ultraljud av urinvägarna göras. Detta ska beställas av familjeläkaren i de fall barnet fått sin UVI behandling via primärvården. Ultraljudsremissen skickas samtidigt som remissen till barnmottagningen. Frågeställning: Hydronefros, förtjockad blåsvägg, rektumdiameter?
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Urinvägsinfektion (UVI) definieras som en infektion i övre eller nedre urinvägarna, med eller utan feber. Afebril UVI (akut cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör). Febril UVI orsakas av en infektion i njuren och ger systemisk påverkan.
Förekomst
Febril UVI är den dominerande infektionstypen under de två första levnadsåren, därefter blir cystit vanligare och dominerar helt från skolåldern. UVI är vanligare hos pojkar första levnadsåret, därefter drabbas flickor oftare.
Utredning
Symtom
Barn under 2 år
Symtom som kan förekomma är:
- feber som ibland är det enda symtomet, men kan saknas hos de allra yngsta
- allmänpåverkan, missnöjdhet, slöhet
- ikterus
- dålig viktökning, kräkningar, diarré.
Barn över 2 år
Symtom som kan förekomma är:
- feber och allmänpåverkan vid febril UVI
- sveda, trängningar, buksmärta vid afebril UVI
- urinläckage, enures, illaluktande urin.
Anamnes
Efterfråga följande:
- aktuella symtom, duration
- vätskeintag
- förstoppning (Bristolskala)
- tidigare UVI, hereditet för njursjukdom
- sexualanamnes hos tonåringar (sexuellt överförbar sjukdom).
Miktionsanamnes
Efterfråga följande:
- frekvens, trängningar, läckage
- gleskissning, knipbeteende
- urinstrålens utseende hos pojkar, exempelvis splittrad eller svag stråle
- misstänkt blod/mörkfärgad urin.
Status
Notera eller undersök följande:
- allmäntillstånd
- buk – dunkömhet över njurloge (saknas ofta hos barn), resistens
- yttre genitalia – avvikelser (exempelvis fimosis, labiasynekier)
- rygg – avvikelser i medellinjen
- temp, vikt.
Tecken på allvarlig infektion
Allvarlig infektion kan misstänkas vid allmänpåverkan, hög feber, takykardi och ökad andningsfrekvens.
Handläggning vid utredning
Gör en klinisk bedömning och kontrollera temperatur, urinsticka och CRP.
- Temperatur mer än 38 grader och CRP över 20 tyder på febril UVI.
- Positiv nitrit och/eller leukocyturi talar för UVI, men negativa prover utesluter inte UVI.
Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid
- misstänkt UVI hos barn under 2 år
- febril UVI med allmänpåverkan
- tecken på allvarlig infektion.
Vidare utredning rekommenderas vid
- recidiverande akut cystit – pojkar efter ett recidiv, flickor efter tre recidiv.
- febril UVI
- tecken på blåsdysfunktion eller avvikande miktionsanamnes.
Provtagningar
- Urinsticka, CRP.
- Urinodling, helst mittstråleprov (ej prov från påse/blöja).
- Överväg kreatinin, framför allt vid recidiv eller febril UVI.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser till UVI hos barn är
- förstoppning
- diabetes
- anatomiska anomalier
- streptokockinfektion (stjärtfluss)
- STI (sexuellt överförbar sjukdom)
- candidainfektion
- balanit, vulvit, eksem, sår
- njursten
- andra infektioner som gastroenterit, appendicit, pneumoni.
Behandling
Alla barn under 2 år rekommenderas behandling via specialiserad vård.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
Afebril UVI
Förstahandsval:
- ≥ 2 år – tablett nitrofurantoin 5 mg, 1,5 mg/kg x 2 i 5 dagar (kan krossas och blandas i vatten eller mat)
- ≥ 5 år – tablett pivmecillinam 200 mg, 1 x 3 i 5 dagar.
Andrahandsval vid känt resistensmönster:
- 2–11 år och < 30 kg – trimetoprim tablett 100 mg 0,5 x 2 eller mixtur 3 mg/kg x 2 i 5 dagar
- 2–11 år och > 30 kg – trimetoprim tablett 100 mg 1 x 2 eller mixtur 3 mg/kg x 2 i 5 dagar
- ≥ 12 år – trimetoprim tablett 160 mg 1 x 2 i 5 dagar.
Febril UVI
Till barn ≥ 2 år rekommenderas i första hand cefixim, alternativt ceftibuten (licenspreparat).
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Tänk på vikten av noggrann förstoppningsanamnes och behandling. Råd om regelbunden miktion även under skoltid. Viktigt att differentiera mellan asymtomatisk bakteriuri och UVI. Vid tveksamma fall och ovanliga odlingssvar rådgör med barnjour.
OBS! Nitrofurantoin, pivmecillinam, cefadroxil och trimetroprim ska inte användas vid febril UVI. Barnakuten ger oftast Ceftibuten för febril UVI de första dagarna i väntan på odlingssvar.
Uppföljning
Om behandling insätts via primärvården ska patienten instrueras om att ta ny kontakt vid utebliven förbättring. Odlingssvaret och behandlingseffekten ska följas upp av primärvårdsläkaren även om remiss har skickats till barnmottagningen för poliklinisk utredning. De patienter som fått behandling via barnakuten följs upp via barnkliniken automatiskt.
Komplikationer
Njurskada
Febril UVI kan leda till kvarstående ärr på njurarna och ska behandlas utan fördröjning. Barn med bakomliggande vesikoureteral reflux eller andra missbildningar i njurar och urinvägar har större risk för UVI.
Urosepsis
Urosepsis är ovanligt, men förekommer framför allt hos spädbarn med urologiska avvikelser.