Obesitas
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet omfattar diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av obesitas hos vuxna.
Sammanfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet är en fördjupning och konkretisering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas hos vuxna.
En av de viktigaste slutsatserna i de nationella riktlinjerna var behovet av ökade resurser i hälso- och sjukvården samt förbättrat kunskapsläge. Dessa delar ingår inte i detta kunskapsstöd.
Fokus i kunskapsstödet är:
- Diagnostik av obesitas och avgränsningar kring vilka som bör erbjudas sjukvård och vilka som rekommenderas egenvård. Här ingår information om bakomliggande orsaker, följdtillstånd till obesitas och utredningen vid obesitas.
- Kombinerad levnadsvanebehandling. Här ingår syfte med behandlingen, förväntat behandlingsutfall samt kombinationer av behandlingsformer och exempel på olika behandlingsupplägg. Viktnedgång samt vidmakthållande av viktnedgång och egenvård ingår, liksom att matvanor och fysisk aktivitet är en viktig del av obesitasbehandlingen. Olika kombinationer av livsmedelsgrupper och energireduktion kan både inducera viktnedgång och hjälpa patienten att bibehålla viktreduktionen. Kombinerad levnadsvanebehandling ingår under alla faser av obesitasbehandling, även vid läkemedelsbehandling samt inför och efter obesitaskirurgi.
- Läkemedelsbehandling. Indikation för läkemedelsbehandling presenteras utifrån de nationella riktlinjerna för obesitas. Avsnittet innehåller även information om de läkemedel som är godkända i Sverige vid obesitasbehandling.
- Kirurgisk behandling. De kirurgiska metoderna för obesitasbehandling presenteras, liksom indikationer för kirurgi samt risker och förväntad effekt. Följdtillstånd efter obesitaskirurgi samt förslag på postoperativ uppföljning beskrivs. Även viktrecidiv, komplikationer och otillräcklig viktnedgång efter obesitasoperationer ingår.
Om hälsotillståndet
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas lyfter att det är viktigt med tidig diagnos, liksom multiprofessionell samverkan för en personcentrerad, sammanhållen och individualiserad obesitasvård.
Primärvården är primär vårdnivå för obesitasbehandling och beslutar tillsammans med patienten om vårdbehov, utredning och behandling. Regionerna bör erbjuda specialiserad vård dit primärvården kan remittera patienter för bedömning och fortsatt handläggning.
Grundläggande principer för obesitas och obesitasbehandling [1]:
- Obesitas
- Obesitas karakteriseras av ökad eller dysfunktionell fettväv i kroppen som medför försämrad hälsa. Det är en vanlig, komplex och kronisk sjukdom med ett recidiverande och progressivt förlopp.
- Obesitas bör diagnostiseras med olika undersökningar där mått såsom BMI endast är en del av diagnostiken.
- Bemötande
- Ett respektfullt bemötande är särskilt viktigt. Personer som lever med obesitas är ofta stigmatiserade av både samhället och sjukvården.
- Obesitasbehandling
- Obesitasbehandling bör organiseras personcentrerat och evidensbaserat såsom all vård vid kroniska sjukdomar. Patienter bör behandlas multidisciplinärt med fördjupad kunskap inom primärvården och specialistvården.
- Förbättrad hälsa och livskvalitet är huvudsakliga mål vid obesitasbehandling. Enbart viktnedgång är inte det enda målet. Behandlingen bör ha ett långtidsperspektiv.
- Det är viktigt att beakta övergång från barn- och ungdomsvård till vuxenvård. Detta bör ske på ett strukturerat och patientcentrerat sätt.
- Samarbeta med övriga vårdgivare, kommunen och andra i omgivningen för att ge sammanhållen vård. Ibland behövs samverkansmöten och samordnad individuell planering (SIP).
Definition
Obesitas definieras som ökad eller dysfunktionell ansamling av fettväv med risk för ohälsa [2]. På populationsnivå definieras obesitas med body mass index (BMI) där BMI ≥30 kg/m2 visat ökad risk för obesitasrelaterad ohälsa. På individnivå behövs en bredare bedömning än bara BMI för att fastställa diagnos [3].
Vissa etniciteter i Asien och Afrika kan ha högre risk för obesitasrelaterade följdsjukdomar från BMI 27,5 [4]. Använd BMI med försiktighet för personer med stor muskelmassa och vid ålder över 70 år.
En klinisk bedömning av riskfaktorer tillsammans med BMI krävs för att avgöra fortsatt handläggning och behandling. Vid screening med ett BMI ≥ 35 talar evidens för påtaglig risk för organskada och komplikationer, varför behandling bör erbjudas.
Hos den enskilde har BMI som enda definition ifrågasatts, då BMI inte är ett bra verktyg för att identifiera obesitasrelaterade komplikationer [5]. Hos individer med BMI 30–35 har en kombination av BMI, midjeomfång, orsaker till obesitas, fysisk undersökning och blodprover visat sig effektivare kunna identifiera vilka som har nytta av behandling för att förhindra obesitasrelaterad följdsjukdom och ohälsa [6–8]. På individnivå bör därför BMI primärt användas som screening och inte som enda mått för att definiera obesitas med behandlingsindikation vid BMI 30–35. Successiv viktuppgång över tid kan också behöva uppmärksammas för patienten även om kraven för obesitasbehandling inte uppnås.
Patienter med BMI 30–35 utan någon annan riskfaktor har inte indikation för behandling. Erbjud rådgivning om hälsosamma levnadsvanor samt rekommenderad egenvård.
Personer med BMI från 27 kan insjukna i obesitasrelaterade följdtillstånd. Beakta indikation för obesitasbehandling individuellt hos dessa.
Förekomst
Enligt Folkhälsomyndigheten lever cirka 18 % av Sveriges vuxna befolkning med ett BMI ≥ 30. Cirka 4,5 % har ett BMI ≥ 35.
Baserat på BMI har förekomsten av obesitas ökat dramatiskt i Sverige och i hela världen under de senaste decennierna [9]. Förekomsten i Sverige varierar med region och demografiska faktorer och är högre i glesbygdsregioner än i storstäder.
I Sverige är obesitas är en av de främsta orsakerna till förlorade friska levnadsår. Självrapporterade data underskattar förekomsten av obesitas. Uppskattningsvis har drygt 1,5 miljoner svenskar ett BMI ≥ 30 och cirka 4,5 % har ett BM ≥ 35.
Det är svårt att uppskatta hur många som behöver obesitasvård inom BMI-intervallet 30—35 med följdtillstånd, då sådana prevalenssiffror inte finns tillgängliga.
Om övervikt och obesitas hos vuxna, statistik – Folkhälsomyndigheten
Orsaker
Obesitas är en kronisk sjukdom med komplexa bakgrundsorsaker. En genetiskt orsakad obalans av aptitregleringen leder ofta till att energiintaget överstiger energiförbrukningen. Att bibehålla viktnedgång är svårt då kroppen vill återta vikten genom ökad hunger och minskad mättnadskänsla.
Detta resulterar i ackumulation av fettväv, vilket kan orsaka låggradig inflammation som stör hormonell reglering och påverkar många organsystem negativt.
En förändring av levnadsvanor såsom avslutande av tidigare regelbunden fysisk aktivitet, eller sömnstörningar, kan vara utlösande faktorer till viktuppgång, liksom en försämring av rörlighet på grund av smärttillstånd eller artros kan vara bidragande.
Hormonella förändringar såsom vid graviditet, klimakterium eller hormonella sjukdomar som till exempel tyroideasjukdom kan också bidra till viktuppgång.
Medicinska tillstånd och vissa läkemedel kan också bidra till sjukdomen.
Orsakssamband
Ärftliga, miljömässiga, beteendemässiga och socioekonomiska faktorer samspelar. liksom svåra livshändelser, mobbning, psykisk sjukdom eller psykosocial utsatthet.
Människor med obesitas blir stigmatiserade och diskriminerade, vilket kan bidra till ytterligare viktuppgång.
Riskfaktorer
Den största riskfaktorn för individen att få obesitas är heriditet. Ju fler i den nära familjen som har obesitas desto större är risken för individen. Även risken att drabbas av följdtillstånd till obesitas ökar om flera i familjen har olika sjukdomar [10–13]. Metabola följdtillstånd till obesitas hos en nära anhörig bidrar till individens egen risk för motsvarande följdtillstånd.
Följdsjukdomar och samsjuklighet
Obesitas innebär ökad risk för död i förtid, framför allt relaterat till en ökad risk för cancer och hjärt-kärlrelaterad sjukdom.
Följdsjukdomar till obesitas, sjukdomar som orsakas eller förvärras av obesitas, till exempel:
- typ 2-diabetes
- hjärt-kärlsjukdomar [14], såsom hypertoni, förmaksflimmer, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och stroke
- olika cancerformer
- dyslipidemi
- sömnapnésyndrom
- artros i viktbärande leder (främst höfter, knän och fötter)
- njursvikt samt tromboembolism
- metabolisk dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom (MASLD, tidigare NAFLD)
- idiopatisk intrakraniell hypertension.
Samsjuklighet relaterat obesitas, det vill säga tillstånd med samband till obesitas, till exempel:
- psykiatriska diagnoser, till exempel depression, ångest och ätstörningar
- neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
- gallsten och psoriasis
- polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) och nedsatt infertilitet[15]
- inkontinens
- sänkt hälsorelaterad livskvalitet, både fysisk och mental [16].
Personer med BMI 30–35 utan aktuella obesitasrelaterade riskfaktorer kan över tid både öka i vikt och drabbas av följdtillstånd.
Framför allt gällande de fysiska dimensionerna av hälsorelaterad livskvalitet har risken för negativ påverkan på livskvaliteten setts öka med stigande BMI [17,18]. Att obesitas är kopplat till en ökad risk för samsjuklighet i psykiska sjukdomar såsom depression påverkar också livskvaliteten. Detta samband mellan obesitas och psykisk ohälsa tros vara mångfasetterat [19].
Omfattande stigmatisering av personer med obesitas relaterar till en ökad förekomst av psykiskt lidande i form av bland annat ångest, depression och skam, vilket ytterligare kan förstärkas av en hjärnpåverkan av det låggradiga proinflammatoriska tillstånd som ses vid obesitas [18,20–22].
Sjukdomsförlopp
Avgörande för att minska följdsjukdomar och samsjuklighet för personen med obesitas är att initiera tidig utredning och diagnostik samt att tillhandahålla personcentrerad och individualiserad multiprofessionell behandling med beaktande av orsakssamband, risker och utlösande faktorer.
Obesitas är en kronisk sjukdom som för många individer blir progressiv genom livet, och därför kräver återkommande stöd och sjukvårdsinsatser, både för obesitassjukdomen och för följdsjukdom och samsjuklighet.
Utredning
Symtom
Det huvudsakliga symtomet vid obesitas är ökad fettvävnad som personen med obesitas upplever som begränsande eller som ger andra negativa hälsokonsekvenser. Många upplever även ökad hungerkänsla, sug efter mat, försenad mättnadskänsla och ytterligare viktuppgång. Därutöver finns även symtom och tillstånd som är kopplade till följdsjukdomar, samsjukligheter och sociala konsekvenser.
Handläggning vid utredning
Utredning vid misstänkt obesitas omfattar en strukturerad genomgång av anamnes, status, provtagning och bedömning av eventuella följdtillstånd och samsjuklighet. Syftet är att bedöma svårighetsgrad och behov av riktad obesitasbehandling eller egenvård. Vid misstänkt bakomliggande sjukdom fortsätt utredningen utifrån specifik frågeställning.
Sammanfattningsvis ingår dessa tre delar.
- Anamnes — uppmärksamma att en patient kan ha obesitas och be patienten om lov att få prata om vikten. Fråga därefter om patienten önskar utredning av eventuell obesitas och om patienten har några subjektiva symptom eller besvär på grund av vikten.
- Utredning av obesitasdiagnos — mätvärden, provtagning och orsaker hos den individuella patienten, eventuella obesitaskomplikationer, kartläggning av om det finns hinder för obesitasbehandling inklusive bedömning om behandlingsindikation föreligger.
- Behandlingsbeslut — hur fynden från utredningen bedöms och om beslut avseende obesitasbehandling tas. Även ställningstagande till tillägg som samtalsterapi, samt överenskommelse av behandlingsmål och uppföljning av dessa.
Utredningen bör göras av legitimerad sjukvårdspersonal med grundläggande kunskap i obesitas. Ibland behövs flera besök, dessa kan dessutom vara hos flera olika i ett behandlingsteam.
Aspekter kring respektfullt bemötande
Personer med obesitas har i hög utsträckning tidigare negativa erfarenheter av vården, vilket bör beaktas i samtalet. Lyssna förutsättningslöst och fördomsfritt [23]:
- be alltid om lov innan samtal om patientens vikt och fråga om vikten ur ett hälsoperspektiv
- anta inte att patienten har vissa levnadsvanor
- mottagningsutrustning som är anpassad för patienter med obesitas är viktigt.
Bemötande gör skillnad
Det är av värde att efterfråga patientens erfarenheter och hur de har kommit till uttryck [24].
Övergripande och generella råd för att ett samtal ska bli fördelaktigt både för patient och behandlare:
- lyssna och spegla patienten – spegla patientens språk förutom när patienten pratar nedsättande eller är självkritisk
- validera vad patienten säger – validera patientens erfarenheter: “Att prata om detta kan kännas svårt, kännas obekvämt...”
- var uppmärksam på tonen i samtalet – var lyhörd och visa empati.
Ordval — språket har betydelse
Obesitas är den vedertagna medicinska benämningen på den kroniska sjukdom som tidigare kallades fetma. Använd inte termerna fetma, fet och tjock, de kan upplevas som stigmatiserande och kränkande.
Det är viktigt att inte beskriva någon som sin diagnos. Prata i stället om människan först och inte hens diagnos, exempelvis ’person som lever med obesitas’ snarare än ’obesitaspatient’ eller ’obes patient’. Språkbruket är en del av ett respektfullt och personcentrerat förhållningssätt och skapar bättre förutsättningar för behandling och långsiktig uppföljning.
Detta är i linje med rekommendationer från världshälsoorganisationen (WHO), som definierar obesitas som en kronisk sjukdom och betonar vikten av att undvika stigmatiserande språkbruk i vården [25]. WHO uppmärksammar vikten av ett respektfullt och individanpassat bemötande i nationella riktlinjer för ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.
Initiera samtal om vikt
Oberoende av vilka symtom hen söker vård för är personen med obesitas potentiellt sårbar på grund eventuella tidigare negativa erfarenheter i mötet med hälso- och sjukvården och sin obesitas [24].
Det finns några aspekter att ta i beaktande när man önskar initiera ett samtal om vikt [26]:
- Vikt kan vara ett känsligt ämne. Det betyder dock inte att ämnet ska undvikas. Tvärtom är det viktigt att ta upp, men ta upp det som just en hälsofråga.
- Be alltid om lov innan samtal om patientens vikt: ”Får jag lov att prata med dig om din vikt”. Respektera om patienten svarar nej, detta kan leda till att patienten känner sig tryggare att prata om sin vikt i framtiden.
- Prevalidering kan vara av värde, exempelvis “Jag antar att du är trött på att folk tjatar på dig om din vikt”. Svarar patienten ja kan man säga: “Jag vill inte vara en av dem, men upplever du själv några bekymmer med vikten? I så fall vill jag lyssna och se om jag kan hjälpa dig.”
- Ställ nyfikna och öppna frågor för att förstå patientens livssituation. Fråga till exempel om kost, fysisk aktivitet, stress och sömn. Anta inte att patienten har vissa levnadsvanor. Personer med obesitas har olika levnadsvanor och unika livssituationer.
- Om du ska ge patienten råd bör det vara utifrån de svar du har fått på dina nyfikna och öppna frågor. Många patienter upplever att vårdgivaren ger allmänna råd med utgångspunkten att patienten saknar grundläggande kunskaper om vad som är hälsosamt, till exempel “ät mer grönsaker” eller “ät mindre och rör dig mer”. Det kan upplevas kränkande.
- Det kan vara värdefullt att reflektera över egna kunskaper, erfarenheter och fördomar. Har man överblick över dessa blir mötet inte svårare än andra patientmöten.
Korrekt diagnos och dokumentation
Det är viktigt att patienter får korrekt diagnos vid kontakter med hälso- och sjukvården. Patienter med obesitas kan ha tidigare erfarenheter av att ha fått diagnosen utan utredning inklusive mätning av längd och vikt vid vårdmötet. Diskutera vilka diagnoser som är aktuella att dokumentera i patientjournalen och ge patienten möjlighet att förmedla sina perspektiv.
Skapa en inkluderande vårdmiljö
Det är viktigt att det finns utrustning som passar patienter med obesitas. Att upptäcka att utrustningen inte passar för att ens kropp är för stor, leder ofta till känslor av skam. Vårdmiljön behöver vara inkluderande för alla patienter:
- större manschett utifrån armomfång
- våg som klarar minst 300 kg
- måttband som är 2 meter
- britsar och sängar som klarar 300 kg
- stolar utan karmar och armstöd, eller med karmar och armstöd som är extra breda.
Beakta även utrustning i väntrummet. Tänk på var vågen placeras. För många patienter med obesitas innebär det en stor skam att behöva väga sig där andra ser.
Anamnes
Grundläggande frågor om obesitas:
- har vikten varit ett problem genom hela livet, eller finns livshändelser då vikten ökat
- erfarenheter av tidigare viktnedgångsförsök
- vad är patientens upplevelse av orsak till viktuppgång
- levnadsvanor.
Initialt bedömningssamtal
Initialt bedömningssamtal kan oftast genomförs av läkare.
Enligt patientorganisationen Obesitas Sveriges bemötandeenkät Rapport om bemötandet av patienter med övervikt och obesitas inom svensk sjukvård 2025 vill 80 % av alla som lever med obesitas att man tar upp frågan om obesitas vid besök i vården, om det är relevant. Viktigt är att i sin profession inte ha en dömande attityd vid samtalet samt att erbjuda behandling vid konstaterad obesitas och bedömt behandlingsbehov.
Bedömningssamtalet syftar till att kartlägga patientens livssituation och få en samsyn med patienten om behandlingsformen kombinerad levnadsvanebehandling är ett lämpligt val, samt på vilken vårdnivå den ska ske.
Frågor om sjukdom och behandlingar:
- har patienten några kända obesitasrelaterade sjukdomstillstånd
- tidigare och aktuella andra sjukdomar, även psykiatrisk sjukdom
- vad tror patienten att det finns för bidragande faktorer till hens obesitas
- vad önskar patienten för hjälp, baserat på tidigare erfarenheter
- tidigare bukoperationer (om kirurgisk behandling kan vara aktuellt)
- aktuell medicinering som kan påverka aptit (eller läkningsförmåga vid eventuell kirurgi)
- aktuell medicinering med risk för beroendeutveckling: opioider, bensodiazepiner.
Frågor om levnadsvanor:
- tobaks- och nikotinbruk (rökning)
- alkohol
- droger
- nutritionsutredning måltidsordning
- screening för ätstörningssjukdom
- fysisk aktivitet och stillasittande
- sömnvanor
- om patienten upplever att det finns ökad stress i livet och om stressen är hanterbar.
Fördjupat bedömningssamtal
Överväg ett mer djupgående bedömningssamtal med läkare eller annan legitimerad vårdpersonal. Ett fördjupat bedömningssamtal behövs inte alltid, men kan vara värdefullt. Syftet är att mer ingående förstå patientens problematik och utifrån det individuellt utforma behandlingen. En dietist kan även genomföra en nutritionsutredning.
Även om man inte genomför hela bedömningssamtal eller nutritionsutredningar kan man som behandlare välja ut lämpliga frågor ur materialet och använda dem i samtalet med patienten.
Nutritionsutredning
Syftet med en nutritionsutredning är att samla in information som kan:
- bidra till en säker nutritionsbehandling
- bidra till val av behandling och dess komponenter
- underlätta individualisering av nutritionsbehandlingen.
Nutritionsutredningen görs av legitimerad dietist men frågeställningarna kan användas även av annan sjukvårdspersonal under anamnesupptagningen. Nutritionsutredningen kan även ge viktig information om underlag för medicinska bedömningar och terapibeslut. Selektera innehållet i utredningen beroende av patient och situation.
Status
Följande statusmoment är relevanta:
- blodtryck
- buk (till exempel förstorad lever, bukväggsbråck, överskottshud)
- vikt, längd, BMI
- midjemått.
Provtagningar
Överväg följande prover:
- glukos, HbA1c
- lipidstatus
- TSH
- Hb
- kreatinin.
Diagnoskriterier
Diagnosen baseras på en samlad klinisk bedömning på individnivå. Diagnos med enbart BMI är inte tillräckligt.
Bedömningen utgår från:
- BMI≥ 30 kg/m², med hänsyn till ålder, kön, etnicitet och förekomst av dysfunktionell ansamling av fettväv, till exempel ökat midjemått
- kliniska faktorer såsom symtom, funktionsnedsättning, organpåverkan, risk för obesitasrelaterade följdsjukdomar eller situationer där viktnedgång bedöms ha medicinsk betydelse
- andra relevanta fynd, exempelvis fördelning av fettmassa, samsjuklighet eller påverkan på dagliga funktioner.
Ett ökat midjemått över 88 cm hos kvinnor och över 102 cm hos män används som stöd i bedömningen, eftersom dessa värden är förenade med ökad metabol risk [27].
Fastställ och kommunicera diagnosen tillsammans med patienten. Säkerställ att den dokumenteras korrekt.
Ta särskilt hänsyn till etnicitet och ålder vid bedömning av BMI. Det är viktigt att alltid göra en individuell bedömning [28,29] utifrån patientens behov, situation och hälsa då dessa gränser är icke-statiska.
Personer med BMI 30–35 utan aktuella obesitasrelaterade riskfaktorer kan över tid både öka i vikt och drabbas av följdtillstånd. Rekommendera personen att ta kontakt med sjukvården vid försämrat hälsotillstånd.
Diagnoskriterier inklusive definitioner av följdsjukdom och samsjuklighet är en summering av internationella definitioner utifrån svenska förutsättningar [27,29].
Det föreligger en starkare rekommendation för behandling vid flera följdsjukdomar och samsjukligheter. Beakta även stark hereditet för obesitas, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes, samt att fysisk aktivitet och kostvanor kan tas med i den samlade bedömningen.
Edmonton obesity staging system (EOSS) och King’s obesity staging criteria [30,31] är evidensbaserade verktyg för bedömning av patientens hälsotillstånd som rekommenderas vid behov av ytterligare beslutsstöd.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling av obesitas är långsiktig och multiprofessionell. Målet är att förbättra hälsa och livskvalitet där behandlingsfokus ligger på viktnedgång. En viktnedgång på ungefär 5–10 % är ofta tillräcklig, men vid etablerade följdsjukdomar kan minst 15 % viktreduktion vara motiverad.
Behandlingen utgår från stöd till hållbara förändringar av levnadsvanor. Planera insatser individuellt: egenvård, kombinerad levnadsvanebehandling, vid behov ytterligare åtgärder som läkemedelsbehandling eller kirurgi.
Rekommendation för obesitasbehandling med kombinerad levnadsvanebehandling i första hand
Riktad obesitasbehandling rekommenderas vid [28,29]:
- BMI ≥ 35
- BMI 30–35 med följdsjukdom och samsjuklighet
Riktad obesitasbehandling rekommenderas inte vid BMI < 35 utan följdsjukdom eller samsjuklighet. Dessa patienter bör få information om egenvård med mål viktstabilitet. Läkemedelsbehandling rekommenderas inte, även om Fass-indikationen uppfylls.
Kriterier för obesitasbehandling vid BMI 30–35
Exempel på följdtillstånd och samsjuklighet som indikerar behov av riktad behandling vid BMI 30–35:
- hypertoni
- hyperlipidemi
- typ 2-diabetes och prediabetes
- ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt
- njursvikt
- sömnapnésyndrom
- MASLD med leverfibros
- idiopatisk intrakraniell hypertension
- polycystiskt ovariesyndrom eller infertilitet
- funktionsnedsättning vid vardagsaktiviteter
- särskilda tillstånd såsom viktnedgång inför transplantation, IVF, ablation vid förmaksflimmer, viss ortopedisk kirurgi etc.
Patienter med störst behov av obesitasbehandling
Prioritera patienter med högst risk för obesitasrelaterade följdsjukdomar framför dem med lägre risk [28,29].
- Patienter med BMI ≥ 40 eller BMI från 30 med svår samsjuklighet bör få behandling i första hand.
- Patienter med BMI ≥ 35 eller yngre patienter med BMI från 30 med måttlig samsjuklighet bör prioriteras i andra hand.
Ju svårare samsjuklighet, desto mer omfattande åtgärder behövs.
Svår samsjuklighet:
- komplikation av typ 2-diabetes
- svårreglerad typ 2-diabetes
- etablerad kardiovaskulär sjukdom eller svår hjärtsvikt
- behandlingskrävande sömnapnésyndrom
- leverfibros på grund av MASLD (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease)
- svår grad av intrakraniell hypertension
- funktionsnedsättande artros i viktbärande leder
- organdysfunktion som kräver transplantation, ablation och andra kirurgiska ingrepp som inte kan genomföras vid högre BMI.
Måttlig samsjuklighet:
- metabol sjuklighet: hypertoni tillsammans med hyperlipidemi och prediabetes
- alla med typ 2-diabetes
- hypoventilation med eller utan sömnapnésyndrom
- ADL-svårigheter och urininkontinens
- infertilitet
- mild grad av intrakraniell hypertension
- artros i viktbärande leder.
Egenvård
Egenvård innebär råd och åtgärder som patienten genomför själv i vardagen för att främja hälsa och förebygga viktökning. Fokus ligger på matvanor, fysisk aktivitet, sömn och stress. Egenvård är aktuellt framför allt vid lägre risknivåer eller obesitas utan följdsjukdomar eller samsjuklighet.
Överväganden inför behandling
Vid svår problematik kan andra insatser behövas innan obesitasbehandling kan bli aktuell. Exempel kan vara aktuell beroendeproblematik eller annan akut behandlingskrävande psykisk sjukdom (exempelvis bipolaritet, psykossjukdom), djup livskris eller akuta fasen av en utmattningsepisod. Erbjud stöd i att bibehålla viktstabilitet eller minimera viktökning under svåra perioder i livet.
Välbehandlad psykisk sjukdom i stabilt skede är ingen kontraindikation för obesitasbehandling, men kontakt med ansvarig psykiatrisk enhet rekommenderas.
Vid behov bör primärvården kunna remittera patienter för bedömning och fortsatt handläggning inom specialiserad vård.
Remissrutiner
Remissen bör innehålla uppgifter om:
- längd, vikt, blodtryck och midjeomfång
- relevanta medicinska tillstånd
- kortfattad vikthistoria
- svar från provtagning vid utredning
- följdtillstånd till obesitas
- tidigare eller pågående substansbrukssyndrom
- psykiatriska diagnoser, tidigare eller pågående, såsom neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (NPF), ätstörningar, depression, PTSD, personlighetssyndrom eller andra diagnoser
- aktuell läkemedelslista.
Bifoga en första preoperativ utredning och bedömning vid remittering för ställningstagande obesitaskirurgi.
Transkulturella aspekter på obesitasvård
En förståelse för olika kulturer bör finnas när du pratar matvanor och kroppsvikt med dina patienter. Kulturer är dynamiska och föränderliga, inte något som patienten kommer med och som vårdpersonal kan bli expert på. Personer från samma land har inte nödvändigtvis samma kultur, många gånger inte ens samma språk. Att undvika stereotyper är också att arbeta patientcentrerat.
Olika villkor för hälsan kan handla om språkbarriärer och annorlunda föreställningar, men även om strukturella faktorer. Man kan till exempel ha svårt att ta ledigt från jobbet för att gå till vårdbesök, leva i ekonomisk utsatthet eller inte ha möjlighet att välja sin mat.
Fördjupning: Transkulturella aspekter på obesitasvård
Individens behov och förutsättningar varierar, flyktingar och papperslösa är extra utsatta. Man kan vara motiverad att följa råd och rekommendationer och göra sitt bästa, men inte ha möjlighet till det.
Det kan finnas trauman kopplade till mat och ätande. Traumarelaterad psykisk sjukdom som PTSD är behandlingsbar.
Kom ihåg den orala hälsan. Patienter med migrantbakgrund har mycket olika tillgång till tandvård, samtidigt som övervikt och obesitas ökar risken för karies och parodontit.
Vi pratar om vatten som den bästa drycken, utan att efterfråga patienternas erfarenheter och tankar kring kranvatten. Kanske har man levt många år i Sverige och fortfarande kokar vattnet, eller väljer bort det av rädsla för klorskador på inre organ. Kanske har man levt under prekära förhållanden, då rent vatten var dyrare och svårare att få tag på än läsk. Det är en stor folkhälsoinsats att marknadsföra vårt tjänliga och mycket billiga kranvatten i Sverige.
Reflektera över våra föreställningar som vårdpersonal. Tänker vi på förhand att ett vårdmöte kommer bli problematiskt på grund av kulturskillnad? Vi har också kultur och fördomar. Patienten är kanske påstridig och ”verkar inte förstå sitt eget bästa”, men har vi gjort vad vi kan för att förstå patientens verklighet och villkor?
Kultur och kontext påverkar hur, när och varför man söker vård. En person kan söka vård förhållandevis tidigt eller sent, vilket påverkar ens förväntningar på vården. Hur ser sådan vård ut i patientens hemland? Hur pratar man om tillståndet i patientens närmaste krets (vänner/familj)?
Synen på övervikt och obesitas. Det kan vara ”status” eller ses som något väldigt hälsosamt. Att ha smala barn kan i ens omgivning ses som att man inte ger dem tillräckligt med mat, alltså att man missköter sig som förälder. Det kan krävas många samtal för att nå fram, ge inte upp!
Vilken social betydelse som tillskrivs kroppsvikt och utseende. En överdriven fixering vid smalhet kan, hos sårbara individer, i stället bidra till övervikt.
Transkulturellt centrum ger information, rådgivning och kontaktuppgifter, bland annat i olika kunskapsunderlag:
- migration och hälsa, inklusive gällande lagstiftning
- konkreta råd för dig som arbetar med tolk
- faktablad om ätstörningar, migration och kultur
- munhälsa och tandvård relaterat till migration
- att tänka på när man möter äldre med migrationsbakgrund
- kulturformuleringsintervjun för DSM-5, ett formulär med öppna frågor för att utforska betydelsen av kultur och kontext på ett strukturerat och patientcentrerat sätt.
Hur stor viktnedgång behövs för att nå hälsovinster?
Det finns tydliga samband mellan obesitas och sjuklighet, liksom mellan obesitasrelaterad sjuklighet och bibehållen viktnedgång. Graden av avsiktlig viktnedgång för att nå mätbara förbättringar eller hälsovinster varierar mellan olika sjukdomstillstånd [32].
- Med 5—10 % viktnedgång minskar risken för typ 2-diabetes bland dem med försämrad glukostolerans.
- Vid 5–15 % viktnedgång kan den glykemiska kontrollen vid typ 2-diabetes förbättras, ju större viktnedgång desto större förbättringar [33,34].
- Genom ≥ 15% viktnedgång ökar andelen med remission vid typ 2-diabetes. Ju större viktnedgång desto större andel i remission [35].
- Reduktion av triglycerider kan erhållas vid 5—15 % viktnedgång [33].
- Genom 5—15 % viktnedgång sker förbättringar för de flesta obesitasrelaterade sjukdomarna, såsom reduktion av leversteatos, knäsmärta, polycystiskt ovariesyndrom och urininkontinens [32], medan förbättringar av sömnapnésyndrom kräver ≥ 10 % viktnedgång [36].
- För minskad risk för förtida död krävs ≥ 16 % viktnedgång som bibehålls över tid [37–39].
Även om det finns vissa skillnader i grad av viktnedgång för att uppnå förbättringar av riskfaktorer och obesitasrelaterad sjuklighet ger 5—15 % mätbara förbättringar, ju större viktnedgång desto större förbättring [40]. Patienter med multipel samsjuklighet kan behöva viktnedgång i det högre procentuella intervallet för minskad vikt [40]. Man kan använda samma procentuella viktnedgång över samtliga BMI-klasser [34].
Behandlingsval
Behandlingsinsatser väljs utifrån svårighetsgrad, samsjuklighet och individuella förutsättningar. Vid högre BMI eller uttalade följdsjukdomar blir mer aktiva och kombinerade insatser aktuella.
Kombinerad levnadsvanebehandling
Kombinerad levnadsvanebehandling är grunden i all obesitasbehandling. Behandlingen är långsiktig, anpassad efter individen och bygger på personcentrerade samtal som exempelvis motiverande samtal [26]. Behandlingen kan ges individuellt eller i grupp och omfattar stegvisa förändringar av matvanor och fysisk aktivitet samt stöd vid stress, sömnproblem och andra vanor som påverkar hälsa och vikt.
Obesitas är en underbehandlad, heterogen, komplex och multifaktoriell kronisk sjukdom. Då sjukdomen har flera bakomliggande etiologier är behandlingsresultatet varierande. Ingen behandlingstrappa rekommenderas.
Olika behandlingskombinationer
Kombinera behandlingen utifrån svårighetsgrad, samsjuklighet och individuella förutsättningar:
- kombinerad levnadsvanebehandling
- kombinerad levnadsvanebehandling + läkemedel
- kombinerad levnadsvanebehandling + obesitaskirurgi
- kombinerad levnadsvanebehandling + läkemedel + obesitaskirurgi
- kombinerad levnadsvanebehandling + obesitaskirurgi + läkemedel.
Ett vårdteam behövs av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser och god kunskap inom obesitasområdet.
Multiprofessionellt arbetssätt sammanför kunskap från olika organisationer, funktioner samt kategorier vård- och omsorgspersonal. Ofta behövs ett vårdteam av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av patienter.
Fördjupad kunskap för vårdpersonal i ämnesområdet obesitas är viktigt.
Sätt behandlingsmål utifrån patientens behov och önskemål. Generellt är målen följande:
- att främja en god hälsa
- att öka hälsorelaterad livskvalitet
- att främja och behålla hälsosamma beteendeförändringar
- tidig intervention och bibehållen viktnedgång.
Patientsamtalen kan ske individuellt eller i grupp, samt fysiskt eller på distans.
Kombinerad levnadsvanebehandling i praktiken
Den kombinerade levnadsvanebehandlingen syftar till att upprätta och vidmakthålla beteenden som befrämjar god hälsa.
Rekommenderade förslag till behandlingsupplägg, där anpassning kan ske både enligt regionala förutsättningar och patienter.
Vid levnadsvanebehandling och samtidig behandling med läkemedel eller kirurgi eller båda bör patienten helst ha så hälsosamma levnadsvanor som möjligt, men individuella ställningstaganden behövs utifrån patientens förmåga och grad av samsjuklighet. Ibland kan läkemedelsbehandling eller kirurgi hjälpa patienten till hälsosammare levnadsvanor då hungern ofta minskar, men detta stämmer inte för alla.
Viktreduktionen enligt Nationella riktlinjer för obesitasvård är i sig ganska modest, runt 0–5 %, men kan kombineras med nutritionsbehandling, läkemedel eller kirurgi. Viktnedgång med minst 5–10 % leder för majoriteten av patienter till förbättrad eller bibehållen hälsa och minskad risk för obesitasrelaterad sjukdom [32]. Kombinerad levnadsvanebehandling kan också ha syftet att uppnå viktstabilitet eller viktstabilitet efter viktminskning [41].
Sjukdomen är komplex, ett helhetsperspektiv på patientens behov och förmåga till levnadsvaneförändringar bör ske, i kombination med andra ofta omgivande faktorer, till exempel socioekonomisk utsatthet, ohälsosamma matvanor eller samsjuklighet. Individuellt anpassat stöd krävs gällande matvanor och fysisk aktivitet samt för stress, sömn och självreglering.
Som grund på alla vårdnivåer kan man använda bedömningssamtalet för kartläggning och samsyn om lämplig behandlingsnivå utifrån patientens behov.
Vid samtal om levnadsvanor bör metodiken följa strukturen för kvalificerade rådgivande samtal, vilket presenteras i detalj i Nationella riktlinjer 2024, Vård vid ohälsosamma levnadsvanor samt i Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.
Digitala möten kan vara värdefulla vid behandling. Ta hänsyn till patientens kognitiva färdigheter och tekniska förutsättningar vid användning av digitala metoder.
Levnadsvanebehandling och nutrition
Information om hälsosamma matvanor vid egenvård
Generella råd om hälsosamma matvanor som kan användas vid egenvård:
Behandlingsval
Nutritionsbehandling som inkluderar energiintagsreduktion med eller utan tillägg av måltidsersättning eller komplett kostersättning är den avgörande komponenten för viktnedgång inom ramen för kombinerad levnadsvanebehandling. Vid nutritionsbehandling är det nödvändigt att individualisera råden så att de fungerar praktiskt i vardagen, vid inköp av mat såväl som vid tillagning och vid måltider. Involvera närstående eller kommunpersonal vid särskilt behov av konkret stöd för att genomföra matvaneförändringar.
Exempel på strategier för att underlätta förändringar i ätbeteende och matvanor i behandlingen:
- regelbunden måltidsordning
- handla mat efter en inköpslista
- inköp av mat när man är mätt
- använda mattallrikar av mindre storlek
- ha mat hemma som ingår i planen för matvaneförändring
- tillaga mat efter recept som är anpassade efter energibehov för viktnedgång
- följa plan för kostråd med mängdangivelser, anpassat efter energibehov och syftet med behandlingen
- använd matvåg och måttsats för en anpassad portionsstorlek
- energifria drycker som törstsläckare och till de flesta måltider.
Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor och nutrition
Nutritionsbehandling är grundbulten för viktnedgång i all obesitasbehandling och specifikt i kombinerad levnadsvanebehandling. Kvalificerat rådgivande samtal till patienter med obesitas är den teoretiska basen för samtalet i behandlingen och ges av legitimerade dietister. Även annan legitimerad personal med fördjupad ämneskunskap kan ge kvalificerat rådgivande samtal till patienter med obesitas. Syftet med rådgivningen är att säkerställa tillräckligt intag av näringsämnen samt att stödja hälsosamt livsmedelsval och måltidsmönster utifrån patientens preferenser och förutsättningar.
Nutritionsbehandling vid obesitas innebär justering av energiintag med mål att uppnå viktminskning, stoppa viktökning eller bibehålla vikt. I nutritionsbehandlingen ingår även råd om ökad fysisk aktivitet för ökad energiförbrukning samt att ge stöd i att förändra och bibehålla nya vanor. Beräkna energibehovet om det ger ytterligare information och stöd i behandlingen. Måltidsersättning och komplett kostersättning är också verktyg att använda vid behov.
Är nutritionsbehandlingens syfte viktstabilitet är kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor aktuellt. Är syftet viktminskning kan någon av de tre energireducerade nutritionsbehandlingarna vara aktuell, beroende på vad som passar patienten bäst. (Tabell 1)
Behandlingsval med fokus på nutrition, viktnedgång och behandlingens längd
Anpassa nutritionsbehandlingen efter behandlingens mål beroende på om det är viktstabilitet, viktnedgång 5—10 % eller viktnedgång över 10 %. Behandlingstiden anges mellan 6 och 12 månader. Bibehållande av lägre vikt gynnas av långsiktig uppföljning. Viktrecidiv på kort eller lång sikt är mycket vanligt.
Kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor för viktstabilitet
Erbjud kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor under minst 6 månader när målsättningen är att behålla vikten på aktuell nivå.
Nutritionsbehandling med energireducerad kost för viktnedgång 5–10 %
Erbjud nutritionsbehandling med energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor under 6–12 månader, med estimering av energibehovet. Målsättningen är 5–10 % viktminskning.
Nutritionsbehandling med måltidsersättning för viktnedgång 5–10 %
Erbjud nutritionsbehandling med måltidsersättning inom ramen för energireducerad kost och hälsosamma matvanor under 6–12 månader när målsättningen är 5–10 % viktminskning.
Nutritionsbehandling med komplett kostersättning med övergång till energireducerad kost för viktnedgång ≥ 10 %
Erbjud nutritionsbehandling med en initial period med enbart intag av komplett kostersättning, med strukturerad övergång till energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor under minst 12 månader när målsättningen är ≥ 10 % viktnedgång.
Förebyggande av näringsbrister vid nutritionsbehandling
I nutritionsbehandlingen ingår att vara uppmärksam på möjliga näringsbrister på grund av ensidigt livsmedelsval eller matvanor med låg näringstäthet. Utgångspunkten är att hälsosam kost med hög näringstäthet ska täcka behovet av näringsämnen.
Utred misstänkt näringsämnesbrist. Vid näringsämnesbrist ska näringsämnet eller -ämnena tillföras via vitamin- och mineralsupplement i tablettform eller genom injektion, samt följas upp enligt verksamhetens rutiner.
Levnadsvanebehandling och fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet främjar hälsa, förebygger sjukdom och förbättrar livskvaliteten. Även relativt små ökningar av fysisk aktivitet hos tidigare fysiskt inaktiva personer leder till förbättrat hälsotillstånd.
Fysisk aktivitet som prevention och behandling (Fyss) och fysisk aktivitet på recept (FaR) stödjer i levnadsvanebehandlingen.
Stillasittandetid per dag är en enskild riskfaktor för sjuklighet och förtida död oberoende av motionsvanor i övrigt [42].
Fysisk aktivitet kan inte ersätta kostförändringar när det gäller att åstadkomma viktnedgång, men är ett viktigt komplement för att förbättra hälsofaktorer och minska riskfaktorer. Vid obesitas kan man både ha fysiska och psykosociala begränsningar i samband med fysisk aktivitet. Därför är det viktigt att sätta upp realistiska individuella mål.
Vuxna rekommenderas att undvika långvarigt stillasittande samt att vara fysiskt aktiva i minst 150–300 minuter i veckan (med måttlig intensitet, vilket kan innebära en rask promenad) — eller att vara fysiskt aktiva i minst 75–150 minuter i veckan på hög intensitetsnivå (till exempel löpning eller träning på gym).
Utvärdering av fysisk aktivitet och fysisk förmåga
Uppföljningsmetod styrs av individuellt uppsatta mål för fysisk aktivitet och förmåga. Använd samma tester eller bedömningsinstrument som vid utredningen för att utvärdera mål, till exempel Åstrandstestet [43] för att följa upp fysisk kapacitet eller motoriska bedömningsinstrument för att följa upp mål kopplade till motorik. Alternativt uppföljningsmått kan vara ökad delaktighet i fysisk aktivitet.
Involvera fysioterapeut om det finns hinder för ökad fysisk aktivitet, för att utreda hindren och anpassa val av åtgärd. Hinder kan vara muskuloskeletala smärtor, inkontinens, träningsovana eller negativa upplevelser av fysisk aktivitet. Klinisk erfarenhet visar att kontakt med fysioterapeut ofta behöver pågå under en längre period för att behandlingen ska kunna visa effekt.
När fysisk aktivitet används för att behandla följdsjukdomar som leverpåverkan, hypertoni och typ 2-diabetes kan relaterade blodprover och blodtryck vara lämpliga utvärderingsmått [44].
Smärta
Utred och behandla smärtproblematik kopplad till rörelseorganen hos personer med obesitas, utifrån undersökningsfynd och diagnos. Det är viktigt att ta hänsyn till hur smärtan påverkar personen och att identifiera eventuella subjektiva begränsningar för att hitta det stöd som bäst främjar fysisk aktivitet.
Levnadsvanebehandling och psykisk ohälsa
Psykisk hälsa eller ohälsa påverkas av livsstil eller levnadsvanor. Att arbeta med levnadsvanor som behandlingsintervention har föreslagits vid olika former av psykisk ohälsa [45,46]. Många som lever med obesitas har också psykisk ohälsa.
Läkemedelsbehandling
Läkemedel kan användas som tillägg till kombinerad levnadsvanebehandling.
Det finns flera läkemedel godkända för behandling av obesitas hos vuxna i Sverige. Samtliga läkemedel har visats ge statistiskt signifikant större viktnedgång jämfört med placebo eller enbart kombinerad levnadsvanebehandling.
De aptitreglerande läkemedlen är inte subventionerade och ingår inte i den statliga läkemedelsförmånen.
Kunskapsstödet beskriver aktuellt kunskapsläge och utgör inte några rekommendationer för icke subventionerade läkemedel.
Vid läkemedelsbehandling behöver man ofta ha en långsiktig behandlingsplan. Basen är alltid kombinerad levnadsvanebehandling där läkemedel kan sättas in, dos justeras, sättas ut eller bytas till andra läkemedel utifrån patientens behov.
Om läkemedelsbehandlingen sätts ut en period kan den behöva sättas in igen. Överväg återinsättning av läkemedel om vikten börjar gå uppåt igen eller om hälsosamma levnadsvanor är svåra att bibehålla.
Observandum och rekommendation inför läkemedelsbehandling
Rekommendera och erbjud i första hand obesitasläkemedel som är subventionerade.
Informera patienten om aktuella villkor för läkemedelssubvention.
Beakta eventuellt graviditetsönskemål vid ställningstagande till läkemedelsbehandling då studier saknas på gravida. Fentermin/topiramat är kontraindicerat vid graviditet. Glukagonliknande peptid-1-analog, GLP-1-analog (semaglutid) ska sättas ut minst två månader före planerad graviditet.
Beakta behov av aktivt preventivmedel för kvinnor i fertil ålder.
Behandlingsval av läkemedel
Pankreaslipashämmaren orlistat är för närvarande det enda läkemedel som är subventionerat, och det enda som prioriterats och rekommenderats i Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid obesitasbehandling. Orlistat ger gastrointestinala biverkningar såsom steatorré och flatulens.
Andra godkända läkemedel
För övriga icke subventionerade läkemedel beskriver kunskapsstödet endast kunskapsläget och utgör inte rekommendation.
Perorala kombinationsläkemedel med central verkan är fentermin/topiramat och naltrexon/bupropion, vilka påverkar aptitreglering i CNS. Fentermin medför risk för missbruk och beroende. Topiramat är teratogent och kontraindicerat under graviditet. Bupropion är kontraindicerat vid epilepsi eller kramper i anamnesen. Centralverkande läkemedel kan ge huvudvärk, sömnstörningar, oro och muntorrhet.
Injektionsbehandlingar (liraglutid, semaglutid, tirzepatid) är inkretinbaserade läkemedel (GLP-1 respektive GLP-1/glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) som minskar aptit och energiintag via centrala effekter och fördröjd ventrikeltömning. Kontraindikationer inkluderar pankreatit och aktiv gallstenssjukdom. Vanliga biverkningar är gastrointestinala såsom illamående, kräkningar, förstoppning eller diarré som oftast är övergående.
Vid följdsjukdom kan läkemedelsval styras utifrån förväntade hälsovinster.
Samexisterande tillstånd kan utgöra en kontraindikation för vissa läkemedel. Ge tydlig information vid förskrivning av läkemedel till fertila kvinnor.
Vid följdsjukdom, exempelvis typ 2-diabetes, bör man överväga behandling med ett inkretinbaserat läkemedel (GLP-1 analog) för att uppnå bättre blodsockerkontroll och minskad kardiovaskulär risk. Läkemedelsbehandling kan övervägas även vid andra följdtillstånd till obesitas.
Observera
Inga obesitasläkemedel kan ges till gravida kvinnor. För kvinnor i fertil ålder krävs effektivt preventivmedel.
Iaktta försiktighet vid utsättning av fentermin/topiramat hos patienter med epilepsi. Långsam nedtrappning rekommenderas. Beakta för patienter som behandlas med antiepileptika att orlistat kan försämra absorptionen av det antiepileptiska läkemedlet, vilket kan öka risken för anfall. [47].
Översikt över läkemedel
Beskrivning av läkemedel anpassad för svenska förhållanden, verkningsmekanismer, viktnedgång i studier och subvention. Se Fass.se för mer information
Uppföljning efter insatt läkemedelsbehandling
Rekommendation om regelbunden kontakt med läkare eller sjuksköterska under dostitreringsfasen. Remittera även om möjligt till dietist för nutritionsbehandling som är basen för all obesitasbehandling.
Överväg ett långsammare upptrappningsschema vid biverkningar och anpassa slutdosen individuellt beroende på tolerans och behandlingseffekt. Reducera dosen eller avbryt behandlingen vid intolerabla biverkningar.
Utvärdera läkemedelseffekten efter 12–16 veckor. Uppnås inte önskvärt resultat bör läkare avsluta behandlingen och överväga annat läkemedel eller behandlingsform. Se respektive läkemedelsmonografi i Fass.
Om läkemedelsbehandlingen sätts ut en period kan den behöva återinsättas om vikten börjar gå uppåt igen eller om hälsosamma levnadsvanor är svåra att bibehålla.
Nutritionella överväganden vid farmakologisk behandling av obesitas
För ett optimalt intag av alla näringsämnen, framför allt fleromättade fettsyror, essentiella aminosyror, vitaminer, mineraler, vätska respektive fiber, rekommenderas att kostens sammansättning följer Nordiska näringsrekommendationer 2023 – Livsmedelsverket.
Det finns ingen kostsammansättning med hänsyn till protein, fett och kolhydrater som är mer gynnsam för viktminskning än någon annan. Vid tilläggsbehandling med läkemedel bör vissa övervägande göras för att säkerställa optimal nutritionsstatus hos patienten.
Behandlingstid
I likhet med andra kroniska sjukdomar bör läkemedelsbehandlingen pågå under lång tid för att behålla effekten, och dosen kan vid god effekt sänkas till lägsta effektiva dos för att undvika viktrecidiv.
Efter avslutad behandling finns stor risk för viktrecidiv [70]. Uppnådda positiva effekter på kardiovaskulära riskfaktorer tycks kvarstå under behandlingen men avtar successivt efter utsättning. Utsättning bör övervägas först efter längre tids viktstabilitet (cirka 2–5 år). Levnadsvanebehandling bör fortsätta och läkemedel kan återinsättas vid viktrecidiv.
Behandling med läkemedel har studerats i kliniska studier upp till fyra år med kvarstående viktminskningseffekt [57,71,72]. Intensifiering av behandlingen kan behövas vid viktrecidiv.
Obesitaskirurgi
Obesitaskirurgi syftar till att främja hälsa genom viktnedgång och effekt på obesitasrelaterade följdsjukdomar.
Rekommendationer för obesitaskirurgi
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas framgår att:
- gastric bypass till vuxna med BMI ≥ 35 är den kirurgiska behandling som prioriteras högst
- sleeve gastrektomi till vuxna med BMI ≥ 35 samt gastric bypass till vuxna med BMI 30–35 och samtidig allvarlig obesitasrelaterad sjukdom har hög prioritet
- sleeve gastrektomi till vuxna med BMI 30–35 och samtidig allvarlig obesitasrelaterad sjukdom har lägre prioritet
- malabsorptiv kirurgi i form av biliopankreatisk diversion med duodenal switch till vuxna med BMI > 50 har lägre prioritet
- erbjudande om livslång årlig uppföljning efter genomgången operation vid obesitas har en mycket hög prioritet.
Grund för rekommendationer obesitaskirurgi
Vuxna med tillstånd av allvarlig obesitasrelaterad sjukdom och som är aktuella för obesitaskirurgi presenteras här: Nationella riktlinjer för vård vid obesitas, bilaga 1 översikt av rekommendationer ID 16-20 .
I dag är ungefär 1 % av befolkningen i Sverige obesitasopererad. Gastric bypass och sleeve gastrektomi är några av de vanligaste planerade bukkirurgiska operationerna och såväl operationsteknik som peroperativ handläggning på kirurgklinikerna är höggradigt standardiserad, vilket avspeglas i en låg frekvens av perioperativ morbiditet och mortalitet (Årsrapporter – SOReg).
Indikationer för obesitaskirurgi
Obesitaskirurgi kan vara aktuell för:
- vuxna med BMI ≥ 35
- vuxna med BMI 30–35 som samtidigt har måttlig till allvarlig obesitasrelaterad följdsjukdom eller samsjuklighet, till exempel:
- typ 2-diabetes
- sömnapnésyndrom
- svår artros och inför proteskirurgi
- viktnedgång inför annat kirurgiskt ingrepp med stark indikation.
Andra aktuella tillstånd för åtgärd genom obesitaskirurgi kan vara till exempel organtransplantation, leversteatos, åtgärd av bukväggsbråck som ger påtaglig funktionsnedsättning och annat som polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS), ofrivillig barnlöshet, idiopatisk intrakraniell hypertension.
Förväntade effekter av obesitaskirurgi
Obesitaskirurgi leder till:
- minskad totalmortalitet
- minskad risk för hjärtkärlsjukdom
- minskad risk för flera typer av cancer
- signifikant större bestående viktnedgång än kombinerad levnadsvanebehandling
- minskad risk att utveckla typ 2-diabetes
- bättre kontroll eller remission av typ 2-diabetes
- signifikant förbättrad hälsorelaterad livskvalitet
- långtidsremission av obesitasrelaterade sjukdomar, inkluderande hypertoni, hyperlipidemi, obstruktivt sömnapnésyndrom, leversteatos eller metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD).
Gastric bypass ger en genomsnittlig viktnedgång på cirka 30 % av kroppsvikten, som står sig vid 5- och 10-årsuppföljning. Den på senare tid vanliga operationsmetoden sleeve gastrektomi har en något mindre viktnedgång än gastric bypass både vid 1, 2 och 5 år efter operationen (Årsrapporter – SOReg)
Viktnedgång är alltid individuell, och följer på gruppnivå en normalfördelningskurva även över tid.
Obesitaskirurgi har en mycket kraftfull effekt på obesitasrelaterad följdsjukdom och samsjuklighet [73]. Exempelvis har ännu fem år efter en gastric bypass över hälften av alla patienter med typ 2-diabetes före operationen förbättrats till den grad att de kunnat sluta med alla läkemedel mot diabetes. Även effekterna på hypertoni, sömnapnésyndrom och hyperlipidemi är påtagliga. Obesitaskirurgi kan halvera cancerrisken för kvinnor [74–79] och minska den totala mortaliteten, framför allt genom minskad mortalitet i cancer och hjärt-kärlsjukdomar [78].
För patienter med obesitas och typ 2 diabetes är resultaten av obesitaskirurgi bättre än för medicinsk behandling gällande glykemisk kontroll, viktnedgång och metabola förbättringar [80]. Sannolikheten att uppnå diabetesremission är större vid kort duration av diabetessjukdomen och vid prediabetes har obesitaskirurgi en mycket god effekt gällande att förebygga insjuknande i typ 2 diabetes [81,82].
Obesitaskirurgi är också behäftad med risker för komplikationer och biverkningar.
Det finns god evidens för att den fysiska och sociala livskvaliteten förbättras bestående post-operativt [16,83], medan förbättringar avseende mental hälsorelaterad livskvalitet är mindre och tenderar att återgå till preoperativa nivåer över tid.
Obesitaskirurgiska operationsmetoder
Två operationsmetoder är dominerande: gastric bypass som ger cirka 30 % viktnedgång och sleeve gastrektomi med något lägre viktreduktion. Hälsomässigt finns dokumenterad förbättring postoperativt men inte av mentala faktorer.
Valet av operationsmetod styrs av olika klinikers och patienters preferenser.
För patienter som är aktuella för obesitaskirurgi finns inga absoluta kontraindikationer för val av metod. Det finns tillstånd där den ena eller andra kan vara att föredra.
Undvik sleeve gastrektomi vid svår refluxesofagit eller Barretts esofagus. Sleeve gastrektomi kan vara att förorda vid vetskap om framtida behov av uppföljning av gallvägssjukdom med behov av upprepade endoskopiska undersökningar och behandlingar av gallvägarna och bukspottkörteln (ERCP) eller vid omfattande adherensbildning som engagerar tunntarmarna.
Crohns sjukdom med tunntarmsengagemang eller oro för förändrat upptag av läkemedel som normalt upptas i proximala tunntarmen har också diskuterats som möjliga faktorer att väga in i val av operationsmetod, men evidensen för vilken metod som är att föredra är svag.
Det kan föreligga en något lägre total komplikationsrisk efter sleeve gastrektomi. Risken för allvarlig komplikation verkar dock på längre sikt inte skilja mellan metoderna. Negativa långtidseffekter efter sleeve gastrektomi verkar öka över tid, framför allt i form av viktrecidiv och refluxsjukdom, vilket kan föranleda behov av revisionskirurgi. Data vid längre uppföljning talar för att gastric bypass är mer effektiv avseende viktstabilitet och effekter på metabol samsjuklighet [84–92].
Gastric bypass
Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) är den vanligaste obesitaskirurgiska operationsmetoden i Sverige. Vid en RYGB kopplas en stor del av magsäcken och en del av tunntarmen bort från kontakt med mat och dryck.
En viktig del av verkningsmekanismen tros vara att mat och dryck snabbare når tunntarmen, varpå en frisättning av hormoner från tarmen, till exempel GLP-1, leder till tidigare mättnadskänsla och minskade hungerkänslor. Det finns ett stort antal hormonella förändringar beskrivna som kan bidra till viktnedgången och förmodligen finns flera ännu okända mekanismer som också bidrar. Det är en vanlig missuppfattning att det är magsäcksfickans storlek som är avgörande för viktminskningen. Förändringarna av aptiten och mättnadskänslorna är vanligtvis beständiga men det finns individuell variation både avseende hur det initiala svaret blir och hur det förändras över tid [93].
Sleeve gastrektomi
Vid sleeve gastrektomi opereras en stor del av magsäcken bort. Verkningsmekanismen tros innefatta att mat och dryck passerar snabbare genom ventrikeln och därmed snabbare når tunntarmen där hormoner från magtarmkanalen som ger tidigare mättnad frisätts. Med borttag av delar av magsäcken minskar också nivåerna av hungerinducerande hormon (ghrelin).
Kontraindikationer för obesitaskirurgi
Beakta följande kontraindikationer:
- obehandlad svår psykisk ohälsa
- pågående substansbrukssyndrom (alkohol, droger, narkotikaklassade läkemedel)
- suicidförsök under senaste året.
Andra relativa kontraindikationer:
- personlighetssyndrom kluster B (borderline, narcissism, histrionisk, anti-social)
- intellektuell funktionsnedsättning
- diagnostiserad ätstörning
- pågående kris, olämplig tidpunkt i livet
- svår refluxsjukdom med eller utan Barretts esofagus (gäller för sleeve gastrektomi, gastric bypass kan vara en bra behandling mot reflux vid samtidig obesitassjukdom)
- inflammatorisk tarmsjukdom (osäkerhet råder kring hur inflammatorisk tarmsjukdom påverkas av obesitaskirurgi)
- genomgången extensiv bukkirurgi
- hög ålder, då komplikationsrisken ökar något på gruppnivå med stigande ålder, Någon absolut övre åldersgräns för obesitaskirurgi föreligger dock egentligen inte, utan operationsbeslut baseras på individuella bedömningar av samsjuklighet, operationsrisk och förväntade hälsovinster.
Preoperativ psykologisk bedömning
Primärt fokus är att bedöma personer med kontraindikationer och vid relativa kontraindikationer värdera vad individen behöver göra för att kunna bli aktuell för obesitaskirurgi, till exempel genom att genomgå någon behandling. Om psykiatrisk kontraindikation framkommer bör patienten remitteras för psykiatrisk bedömning, företrädelsevis av obesitaskunnig psykolog/psykiatriker.
Sekundärt fokus är att identifiera individer som kan vara i behov av extra stöd pre- och postoperativt [94–96].
Preoperativ utredning och bedömning i primärvården
Vid fåtal tidigare viktreduktionsförsök kan kombinerad levnadsvanebehandling med eventuellt tillägg av läkemedel övervägas innan ställningstagande till kirurgi.
Beakta:
- levnadsvanor såsom alkoholvanor
- utred misstankar om följdtillstånd till obesitas
- optimera behandling av följdtillstånd till obesitas
- kontakta eventuellt patientansvariga inom psykiatrin.
Diskutera med patienten kring tidigare viktnedgång och dess effekter på vikt och obesitasrelaterad samsjuklighet.
Preoperativ utredning innehåller:
- klinisk undersökning, inkluderande hjärt- och lungstatus, blodtryck, bukstatus
- blodprover.
Fråga om tobaks- och alkoholvanor. Erbjud vid rökning eller riskbruk av alkohol stöd för tobak- och alkoholstopp inför kirurgi, vilket ger minskad komplikationsrisk [97]. Informera om ökad risk för alkoholberoende efter obesitasoperation. Nationella riktlinjer Vård vid ohälsosamma levnadsvanor 2024
Ge information om risk för försämrat tandstatus postoperativt med betoning på vikten av god munhälsa.
Efterfråga symtom på sömnapnésyndrom och initiera utredning om misstanke väcks.
Optimera behandling för hypertoni och diabetes.
Vid aktuell psykisk sjukdom bör sjukdomsstabilitet och god sjukdomskontroll eftersträvas inför operationen. Börja tidigt planera för eventuellt utökat stöd, uppföljning eller behandling som kan behövas postoperativt avseende den psykiska sjukdomen. Kontakta gärna eventuell patientansvarig inom psykiatrin för en dialog innan ett operationsbeslut fattas.
Inom specialiserad vård sker en vidare preoperativ utredning och bedömning.
Uppföljning efter obesitaskirurgi
Uppföljning inom specialiserad vård
Opererande enhet alternativt annan specialiserad obesitasenhet ska följa upp patienterna årligen i minst två år efter operationen. För patientgrupper eller enskilda patienter i behov av utökat stöd efter kirurgi kan förtätad och längre uppföljning via opererande enhet eller specialiserad enhet vara aktuell. Gällande uppföljning av till exempel diabetes, hypertoni, sömnapnésyndrom och psykiatrisk sjukdom hanteras dessa diagnoser i samarbete med samma vårdgivare som stått för vården preoperativt.
Kartlägg vid uppföljningen patientens mående, aktuella vikt, viktutveckling, levnadsvanor samt eventuell obesitasrelaterad följdsjukdom och samsjuklighet.
Ta årligen blodprover för att kontrollera och följa nutritionsstatus, obesitasrelaterad följdsjukdom och samsjuklighet samt för att detektera eventuella brister på mikronutrienter efter obesitaskirurgi [98]:
- Hb
- ferritin
- CRP
- 25-OH-D-Vitamin
- PTH
- joniserat kalcium
- kobalamin
- folat (hos fertila kvinnor)
- albumin
- lipidstatus
- HbA1C
- fP-glukos
- kreatinin
- eventuellt leverstatus.
Efterfråga symtom på komplikationer till obesitaskirurgi genom att fråga om till exempel ätbeteende och konsekvenser av livsmedelsval vid förekomst av kräkningar, buksmärtor i relation till matintag eller symtom på hypoglykemier [99].
Inkludera diskussion kring levnadsvanor i uppföljningen (tobak, alkoholbruk, matvanor och fysisk aktivitet).
Registrera i kvalitetsregistret SOReg, SOReg-registrering ska ske via opererande enhet.
Följande patientkategorier kan vara i behov av utökat stöd och uppföljning efter obesitaskirurgi. Där det är tillämpligt ska dessa diagnoser handläggas i samarbete med andra vårdgivare inom primärvård eller specialiserad vård:
- personer med tidigare trauman, psykiatriska diagnoser, neuropsykiatriska eller intellektuella funktionsnedsättningar
- personer med svåra kroniska somatiska sjukdomar
- personer som använder vissa läkemedel, till exempel vid hypertoni, diabetes, hypotyreos, psykofarmaka eller immunomodulerande läkemedel
- personer med tidigare substansbrukssyndrom
- unga vuxna (18–25 år).
Uppföljning inom primärvård
Opererande eller specialiserad obesitasenhet bör följa upp patienten i minst två år postoperativt. Därefter bör primärvården erbjuda regelbunden (årlig) livslång uppföljning.
Kartlägg vid uppföljningen:
- patientens mående och vikt
- viktutveckling över tid
- levnadsvanor (inklusive alkoholvanor)
- eventuella komplikationer till obesitaskirurgi.
Provtagning kan initialt ske årligen, men kan vid stabil lab-mässig situation glesas ut. Bör dock ske minst var femte år [98].
- Hb
- ferritin
- CRP
- 25-OH-D-Vitamin
- PTH
- joniserat kalcium
- kobalamin
- folat (hos fertila kvinnor)
- albumin
- lipidstatus
- HbA1C
- fP-glukos
- kreatinin
- eventuellt leverstatus.
Komplikationer, biverkningar eller andra problem relaterade till obesitaskirurgi
Efterfråga symtom på eventuella komplikationer, biverkningar eller andra problem relaterade till obesitaskirurgi. Fråga om ätbeteende och förhållande till mat, förekomst av kräkningar, buksmärtor i relation till matintag eller symtom på hypoglykemier.
Komplikationerna kan delas in enligt följande:
Följ upp obesitasrelaterad samsjuklighet.
Följ upp viktrecidiv.
Följ upp graviditet då det finns ökad risk för att barnet föds med låg födelsevikt (small for gestational age, SGA) om modern genomgått obesitaskirurgi [100].
Uppföljning av patienter som genomgått obesitaskirurgi utomlands
Om mindre än två år gått sedan patienten genomgick gastric bypass eller sleeve gastrektomi ska patienten följas upp enligt ordinarie vårdprogram på obesitaskirurgisk enhet.
Om mer än två år gått sedan operationen kan sedvanlig uppföljning ske i primärvården.
Om patienten opererats med annan metod än gastric bypass eller sleeve gastrektomi samt om operationsmetoden är oklar, bör remiss till obesitaskirurgiskt centrum ställas för uppföljningsplan.
Livslång supplementering med vitamin- och mineraltillskott
Förnya årligen i samband med klinisk uppföljning recept på samtliga vitamin- och mineraltillskott. Initialt, vanligen två år postoperativt, sker uppföljning av specialiserad vårdenhet, men efter överföring till primärvården sker uppföljning och förnyelse av recept där [81]. Påminn även patienten om att fortsätta med dagligt receptfritt multivitaminpreparat.
Förskriv följande till samtliga patienter som genomgått gastric bypass eller sleeve gastrektomi, men justera läkemedel och doser beroende på individuella nivåer i blodprover och förekomst av brister:
- komplett multivitamin- och mineraltablett Kvinna. Alla patienter, även män, ska själva köpa multivitamin avsedd för kvinnor som innehåller extra järn. Detta för att stärka upp intaget av vitaminer och mineraler. Uppmärksamma patienter på att de bör följa de rekommendationer som står på förpackningen avseende antalet tabletter per dag.
- kalcium och vitamin D-preparatmed 1 200–1 500 mg kalcium i kombination med 75 µg (3000 IE) vitamin D [81]
- Kobalamin (vitamin B12)350–1 000 µg, en gång dagligen [81]. I sällsynta fall har patienterna svårt att tillgodogöra sig kobalamin peroralt och injektionsbehandling (1 mg, var 2–3 månad) kan då behövas.
- järnpreparat 45–60 mg dagligen [81]. För att minska risk för mag-/tarmbiverkningar kan en järntablett à 100 mg med fördel ordineras varannan dag. Överväg intravenöst järntillskott, 1–4 gånger per år, för de patienter som inte får tillräcklig effekt av eller inte klarar av att ta perorala järnpreparat på grund av mag- eller tarmbiverkningar.
Föreslå även män att köpa komplett multivitamin- och mineraltablett Kvinna, då den innehåller extra järn och för att stärka upp intaget av vitaminer och mineraler. Uppmärksamma patienter på att de bör följa de rekommendationer som står på förpackningen avseende antalet tabletter per dag.
Viktstabilitet efter viktnedgång och förändrade levnadsvanor
Rekommendation för viktstabilitet
Målsättningen bör vara viktstabilitet, att begränsa viktrecidiv eller att motverka försämring av riskmarkörer.
Ge intensifierat stöd vid behov, bland annat fler och tätare återbesök och ställningstagande till obesitasläkemedel.
Grund för rekommendation
Oberoende av metod för viktnedgång kan det vara en utmaning för patienter som lever med obesitas att bibehålla viktnedgången och hälsosamma levnadsvanor över tid. Efter en omfattande viktnedgång kan ökad aptitsignalering ske för att återställa kroppsvikten.
Det finns en mycket stor interindividuell variation i hur kraftfull den ökade aptitsignaleringen är. En del patienter känner inte av någon ökad aptitsignalering efter viktnedgång, medan andra har en måttlig och hanterbar aptitökning. En tredje grupp har besvärande kraftfull aptitsignalering som kan leda till svårigheter att begränsa energiintaget och resultera i viktökning.
För denna tredje grupp kan aptitdämpande och mättnadsökande läkemedel vara ett viktigt komplement. Det kan också vara viktigt att intensifiera stödet till patienten. En del patienter kommer in i faser av viktstabilitet men där ytterligare viktnedgång är önskvärt av hälsoskäl. Även då kan obesitasbehandlingen behöva intensifieras.
Intensifiering av behandlingsstöd
Erbjudande om intensifierat av behandlingsstöd kan bli aktuellt för att behålla en viktnedgång, samt vid viktrecidiv (viktökning efter viktnedgång). Beakta gärna följande:
- utvärdera patientens tankar kring bakgrundsorsakerna till att resultaten av behandlingen inte blir som förväntat
- möt individen utifrån dennas förutsättningar och anpassa planen individuellt. Var målen realistiska eller behöver de modifieras?
- diskutera realistiska framtida behandlingsmål, även med fokus på det positiva som patienten hittills åstadkommit under behandlingen
- överväg vilket stöd sjukvården kan erbjuda patienten för att nå behandlingsmålen. Behövs fler och tätare återbesök?
- finns behov av utökat stöd från närstående eller omsorgspersonal?
- utvärdera patientens nuvarande levnadsvanor och skapa tillsammans en plan för vilka förändringar patienten realistiskt sett kan jobba med, ett steg i taget:
- strategier kring stresshantering
- strategier för bättre sömn
- ökad och mer regelbunden fysisk aktivitet
- stöd kring regelbunden vägning
- förändringar kring
- regelbunden måltidsordning
- byte till måltidsersättning för en till två måltider per dag
- större andel grönsaker och mindre energität mat
- frukt som mellanmål
- att minska portionsstorlek, väga matportioner enligt en energiberäknad matplan
- använda energifria drycker till måltid och som törstsläckare
- diskutera tillägg av obesitasläkemedel till levnadsvaneförändringarna för intensifiering av behandling för viktrecidiv eller otillräcklig viktminskning
- diskutera om obesitaskirurgi kan vara ett alternativ till intensifiering av behandlingen.
Hälsorisker med bibehållen obesitas med eller utan hälsosamma levnadsvanor
Patienter med obesitas med behandlingsindikation bör erbjudas behandling.
Viktneutralitet som målsättning
Vid viktneutralitet som målsättning rekommenderas obesitasbehandling:
- erbjud viktneutral behandling såsom hälsosamma levnadsvanor eller egenvård vid önskemål om viktstabilitet
- erbjud viktneutral behandling till patienter med BMI < 35 utan metabol sjukdom eller ökade riskfaktorer för metabol sjukdom
- erbjud även viktneutral behandling till patienter som önskar detta.
Rehabilitering
Rehabilitering är en integrerad del av vård och behandling och behöver komma in i ett så tidigt skede som möjligt i patientens vårdprocess vid obesitas. Rätt nivå av fysisk aktivitet innan obesitaskirurgi är en integrerad del av vård och behandling.
Låg fysisk prestationsförmåga ökar risken för postoperativa komplikationer [281], längre vårdtid och längre tid för återhämtning, vilket visats vid thoraxkirurgi och bukkirurgi. Studier visar att kondition kan vara mer avgörande än ålder. Högre fysisk aktivitetsnivå är även kopplad till kortare vårdtid och bättre återhämtning och livskvalitet.
För patienter med behov av fortsatta insatser vid vårdens övergångar till annan verksamhet eller vårdgivare är det nödvändigt att beakta behov av samordning och överrapportering. Här kan det vara aktuellt att kalla till en Samordnad individuell planering (SIP).
Rehabilitering för person med obesitas i primärvården bör fokusera på att stödja och motivera individen både fysiskt och psykosocialt genom att hjälpa till med aktiviteter, skapa realistiska mål och ge stöd för livsstilsförändringar. Genom ett helhetsperspektiv och tvärprofessionellt samarbete kan arbetsterapeuten, sjuksköterskan och eller fysioterapeuten bidra till att förbättra patientens livskvalitet och förmåga att leva med obesitas på ett hållbart sätt.
Rehabilitering med stöd av fysioterapeut
I fysioterapeutens uppdrag ingår att:
- ge stöd för att öka den fysiska funktionsförmågan
- som en integrerad del i den ordinarie verksamheten uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor, ge enkla råd, samt vid fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor genomföra rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal – vid behov av vidare insatser ska vårdgivaren hänvisa till relevant aktör
- använda Fysisk aktivitet på recept (FaR) som behandlingsalternativ för att förebygga och behandla sjukdom enligt gällande riktlinjer, samt hjälpa till att hitta lämpliga former av fysisk aktivitet.
Rehabilitering med stöd av arbetsterapeut
I arbetsterapeutens uppdrag ingår att stödja till att praktiskt omsätta livsstilsförändringar, att förebygga ohälsa och främja hälsa och välbefinnande, samt att arbeta med hinder och möjligheter i vardagen:
- uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor och ge enkla råd, samt att vid fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor genomföra rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal – vid behov av vidare insatser ska vårdgivaren hänvisa till relevant aktör
- göra en analys för att identifiera vilket stödbehov personen har samt se till att insatserna genomförs och sedan utvärderas tillsammans med personen
- anpassning av aktivitetsutförande för att klara aktiviteter i det dagliga livet (ADL) och ge kompensatoriska åtgärder för att klara ADL.
Rehabilitering och behandling med stöd av sjuksköterska
I sjuksköterskans uppdrag ingår att:
- erbjuda patienten ökade möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet
- stödja patienten med pedagogisk kompetens och kunna leda patienten i utbildnings- och handledningsaktiviteter på grupp- och individnivå riktade mot såväl patienter som närstående
- bedöma patientens hälsotillstånd genom såväl patientens subjektiva upplevelser som objektiva data, samt fastställa omvårdnadsdiagnoser där patientens behov av omvårdnad identifieras och prioriteras utifrån en analys av patientens behov, resurser, risker och problem
- planera omvårdnaden tillsammans med patienten utifrån fastställda mål samt tillsammans med patienten utvärdera patientens hälsotillstånd mot uppsatta mål
- genomföra såväl omvårdnadsåtgärder som åtgärder ordinerade av annan profession tillsammans med patienten
- stödja patenten som står på obesitasläkemedel genom att dosjustera läkemedel utifrån delegeringsbeslut av verksamheten och enligt riktlinjer från Socialstyrelsens bestämmelser om behörighet att ordinera läkemedel
- planera, konsultera och samverka med teamet och andra aktörer för att säkerställa kontinuitet och säkerhet för patienten.
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen handlar om åtgärder på och i nära anslutning till arbetsplatsen och syftar till att den arbetstagare som är drabbad av en skada eller sjukdom ska återfå eller behålla sin arbetsförmåga och återgå i arbete.
Habilitering
Många personer med olika sorters funktionsvariationer kan gå upp i vikt och få obesitas. Samverkan mellan habilitering, psykiatrin, primärvården och specialistvården är därför viktig för denna patientgrupp.
Ett multiprofessionellt arbetssätt och vårdteam kan tillsammans ge patienten stöd till att genomföra obesitasbehandling, både som kombinerad levnadsvanebehandling och i vissa fall även läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sjukskrivning kan vara aktuellt utifrån patientens aktuella tillstånd.
Intyg
Patienten kan få förebyggande sjukpenning om hen avstår från att arbeta på grund av medicinsk behandling eller rehabilitering såsom sjukgymnastik eller dietistbesök. Behandlingen eller rehabiliteringen ska syfta till att förebygga eller förkorta sjukdom. Resetiden kan medräknas om denna sker under arbetstiden.
Förebyggande sjukpenning – Försäkringskassan
Obesitas kan räknas som en funktionsnedsättning om sjukdomen leder till hinder i patientens vardag, och då kan kostnad för till exempel läkemedel räknas som en merkostnad. För att en patient ska kunna få merkostnadsersättning krävs ett läkarutlåtande.
Merkostnadsersättning – Försäkringskassan
Tandvårdsbidrag: Underlag för särskilt tandvårdsbidrag – Försäkringskassan
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorlista Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: Indikatorer för vård vid obesitas
Kvalitetsregister
Scandinavian obesity surgery registry (SOReg) är ett skandinaviskt kvalitetsregister för obesitaskirurgi med en mycket hög täckningsgrad. Registret startade år 2007 och täcker sedan flera år all obesitaskirurgi i Sverige. Alla opererande enheter bör rapportera och rapporterar till SOReg. Inkludera mätning av patient reported outcome measures (PROM) och patient reported experience measures (PREM).
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och dokumenterad överenskommelse
Personcentrering innebär att ta hänsyn till patientens egna mål, resurser och förmågor. Utgångspunkten är att fråga efter vad som är viktigt för patienten och att medverka i utredning, behandling och uppföljning. Uppmuntra närståendes medverkan om patienten själv inte kan föra sin talan.
Stöd och information för patient och närstående
Patientinformation på 1177.se: 1177.se Obesitas – fetma och övervikt hos vuxna
Patientinformation från Dietisternas riksförbund:
Patientorganisation: Riksförbundet Obesitas Sverige är patientorganisation för personer med obesitas.
Relaterad information
Utbildning och information
Socialstyrelsen, Kunskapsguiden:
- Socialstyrelsen utbildning, Obesitas – bemötande och behandling
- Kunskapsguiden Om obesitas
Utbildningar
Utbildningar möjliga att söka för personer som arbetar med eller vill arbeta med obesitasbehandling på grupp- och individnivå:
- Livsstilsmedicin Österåsen – ST-kurs (rvn.se), att arbeta med levnadsvanor i praktiken, Livsstilsmedicin Österåsen, region Västernorrland
- Utbildningar och seminarier för vårdgivare (overviktscentrum.se) Centrum för obesitas, region Stockholm.
Kompletterande underlag
Nationella riktlinjer för vård vid obesitas
Nationella riktlinjer 2024, Vård vid ohälsosamma levnadsvanor
Nationella riktlinjer ätstörningar
Konsekvensbeskrivning medföljer detta kliniska kunskapsstöd obesitas.