Genetisk diagnostik vid intellektuell funktionsnedsättning hos barn och vuxna

Termen psykomotorisk utvecklingsförsening har länge använts för en generell utvecklingsförsening för barn upp till 5 års ålder. En annan term är global utvecklingsförsening.

Generell utvecklingsförsening definieras som en signifikant försening i två eller flera av följande områden:

• grov- och/eller finmotorik
• tal och/eller språk
• kognition
• personliga och/eller sociala färdigheter
• ADL-funktioner (aktiviteter i det dagliga livet).

Utvecklingsförsening kan vara ett tidigt tecken på IF men den kan också vara övergående. IF innebär en bestående funktionsnedsättning. Om ett barn har en påtaglig utvecklingsförsening kan det redan tidigt vara tydligt att barnet har en IF.

En psykologisk utredning med begåvningstest och adaptiv bedömning kan i kombination med klinisk bedömning bekräfta diagnosen från cirka 3 års ålder. Lindrig IF kan inte fastställas säkert förrän barnet är cirka 5 år och i vissa fall först i skolåldern.

En tidig diagnos är av stort värde för att patient och familj ska kunna få korrekt information om diagnosen. En etiologisk förklaring kan vara vägledande för riktad uppföljning, behandling och preventiva insatser för att minska risken för komplikationer.

För majoriteten av orsakerna till IF är behandlingen symtomatisk men vid vissa diagnoser finns specifika behandlingar som kan mildra sjukdomsförloppet.

Genetisk diagnostik förutsätter att diagnosen IF är konstaterad – eller att den misstänks hos barn under 5 års ålder. En individ med IF bör initialt genomgå en basutredning.

Mer information om basutredningen hittar du här:

• för barn och ungdomar: Riktlinjer för etiologisk utredning vid intellektuell funktionsnedsättning (IF), framtagen av Svensk Neuropediatrisk förening (SNPF)
• för vuxna: kliniskt kunskapsstöd Intellektuell funktionsnedsättning.

Om basutredningen inte kan fastställa etiologi föreslås vidare utredning där genetisk diagnostik bör erbjudas vid:

• alla former av IF med misstanke om bakomliggande syndrom till exempel baserat på:
  • utseendemässiga särdrag
  • avvikelser i andra organ
  • neurologiska symtom
  • påtagliga tillväxtavvikelser
• medelsvår eller svårare IF
• barn med global utvecklingsförsening och nedsättning i flera utvecklingsdomäner (medelsvår global utvecklingsförsening) där kognitiv nivå inte kunnat fastställas
• alla grader av IF med progressivitet i sjukdomsbilden där:
  • situationen är alarmerande och kan indikera till exempel en metabol sjukdom här bör utredning göras skyndsamt med både biokemiska och genetiska analyser
  • sjukdomsspecifik behandling kan finnas.

Genetisk diagnostik kan erbjudas i särskilda fall vid:

• lindrig IF.

Det diagnostiska utbytet av genetisk utredning vid lindrig IF utan andra symtom är ofta lägre och mer svårtolkat än vid svårare IF eller IF i kombination med andra symtom. Släktanamnes med lindrig IF och/eller neuropsykiatriska diagnoser ger inte en påtaglig ökning av det diagnostiska utbytet.

I särskilda fall kan dock genetisk utredning erbjudas vid lindrig IF om till exempel nära släktingar eller patienten känner stor oro inför familjebildning. En fastställd genetisk diagnos är grundläggande för genetisk vägledning, skattning av återupprepningsrisken i familjen och möjlighet att erbjuda riktad fosterdiagnostik.

Vid behov bör det finnas möjlighet att remittera patienter med denna frågeställning till specialistvård för bedömning och ställningstagande till utredning.

Följande uppgifter bör beaktas och dokumenteras i remissen för genetisk utredning:

• psykomotorisk utveckling, grad av IF och neuropsykiatriska symtom
• neurologiska symtom
• syn och hörselpåverkan
• medfödda missbildningar eller organpåverkan
• tillväxt med kroppsproportioner – inklusive huvudomfång
• utseendemässiga särdrag, inklusive tandavvikelser
• familjehistoria med eventuellt släktskap eller ingifte
• förekomst av IF, syndrom eller genetisk sjukdom i familjen
• förekomst av infertilitet eller missfall i familjen
• förekomst av tidig oväntad död i familjen
• resultat från undersökningar och tidigare utredningar
• eventuell benmärgstransplantation (ej möjligt att göra analys på blodprov).

Den läkare som initierar och beställer genetisk diagnostik bör säkerställa att patienten och/eller närstående förstår följande information:

• Analysen undersöker genetiska varianter i arvsmassan som kan vara kopplade till patientens symtom.
• Genetisk analys är viktig för att ställa rätt diagnos, möjliggöra diagnosspecifik uppföljning och i vissa fall erbjuda riktad behandling.
• Resultatet kan ibland möjliggöra riktad fosterdiagnostik vid framtida graviditet.
• Om genetiska varianter påvisas kan informationen i vissa fall ha betydelse även för personens släktingar.
• Ett normalt analysresultat utesluter inte att tillståndet har en genetisk orsak.
• Om analysen identifierar en genetisk förklaring till tillståndet, kommer uppgifterna att registreras i det nationella kvalitetsregistret RaraSwed. Patienten kan när som helst välja att inte få sina uppgifter registrerade. Mer information om RaraSwed hittas under rubriken Stöd och information för patient och närstående.
• Vid bredare genetiska analyser kan så kallade bifynd förekomma – det vill säga genetiska varianter utan koppling till det aktuella tillståndet, men som ändå kan ha medicinsk betydelse. Exempel på sådana bifynd är genetisk predisposition för cancer eller hjärtsjukdom, där förebyggande åtgärder kan vara aktuella. Analysen söker inte aktivt efter sådana bifynd men om de påträffas kan de inkluderas i svarsrapporten. Om det finns behov av stöd avseende hantering av rapporterat bifynd kan klinisk genetik kontaktas.

Efter att ha gått igenom ovanstående information får patienten och/eller anhörig ta ställning till om de önskar genetisk utredning. Anpassa alltid informationen, både muntligt och skriftligt, efter patientens ålder, språkliga förmåga och kognitiva nivå. Ta vid behov hjälp av tolk. 

Skriftlig information om gensekvensering finns tillgängligt att ge till patienten. Länk finns under rubriken Stöd och information för patient och närstående.

Den initiala informationen om analysresultatet ges i första hand av den remitterande läkaren. Inför diagnosbesked kan ytterligare information om sällsynta diagnoser hittas via:

• Socialstyrelsens webbplats om sällsynta hälsotillstånd
• nationella vårdprogram via relevant specialistförenings hemsida
• databaser samlade av Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) i samverkan.

Observera att skriftlig patientinformation på svenska ofta saknas för sällsynta diagnoser. I dessa fall kan diagnosinformation hämtas till exempel från OMIM eller Gene Reviews. Vid vissa genetiska tillstånd finns Nationell Högspecialiserad Vård (NHV), till exempel vid metabola sjukdomar. I dessa fall bör patienten tidigt remitteras till ett NHV-center för fortsatt utredning, information och uppföljning.

Säkerställ vid diagnosbesked att patient och närstående förstått och fått information om:

• diagnosen
• patientorganisationer, andra nätverk och aktuella aktörer
• habilitering
• relevanta kvalitetsregister
• samhällets stödinsatser.

Följande frågor är vanliga från de berörda:

• Vad innebär diagnosen?
• Finns det risk för att tillståndet utvecklas eller för fler symtom? Vad är prognosen?
• Finns det specifika uppföljningsprogram eller behandling?
• Har syskon en risk att få samma tillstånd? Ska ett friskt syskon utredas genetiskt?
• Ska andra individer i släkten erbjudas genetisk vägledning?
• Finns möjlighet till fosterdiagnostik?
• Kan man få kontakt med andra individer eller familjer med samma diagnos?

Genomgång av ovanstående punkter dokumenteras i journal med KVÅ-kod: DV026. Om vårdgivaren önskar stöd eller patienten önskar fördjupad genetisk vägledning finns möjlighet att remittera till närmaste enhet för klinisk genetik. KVÅ-kod för Genetisk vägledning är DV026. Om diagnosen ställs under uppväxten bör patienten senare erbjudas egen genetisk vägledning.

Anpassa alltid både muntlig och skriftlig informationen efter patientens ålder, språkliga förmåga och kognitiva nivå. Ta vid behov hjälp av specialiserad enhet.

Säkerställ att patient eller närstående förstått följande:

• Ett normalt analysresultat utesluter inte genetisk orsak till tillståndet.
• Tekniken och kunskapen inom genetisk diagnostik utvecklas snabbt. Därför bör man överväga att upprepa analysen vartannat till vart tredje år, detta sker i dagsläget på initiativ av behandlande läkare. I de flesta fall kan denna göras på befintliga data utan nytt prov, till en lägre kostnad.