Ländryggsbesvär hos vuxna
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds när en person söker vård för besvär som misstänks härröra från ländryggen och avslutas när patienten klarar sig med egenvård eller övergår till akutvård, specialiserad vård eller annat vårdförlopp, eller avstår ytterligare vård. Vårdförloppet omfattar vuxna.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Vårdnivå och samverkan
Vårdförloppet berör utredning och behandling inom primärvården.
Relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Ländryggsbesvär beskrivs ofta som smärta, obehag eller stelhet lokaliserad i lumbosakrala området från de nedersta revbenen till de nedre glutealvecken, och/eller relaterade symtom i det ena eller båda benen[R] .
Orsaker
Ländryggsbesvär kan förklaras med hjälp av den biopsykosociala modellen och Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Dessa understryker att biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar för uppkomsten, upplevelsen och utvecklingen av besvär. Biologiska faktorer innefattar både allvarlig patologi och mer godartade ryggstrukturella förändringar [R] [R] .
Ländryggsbesvär som orsakas av allvarlig patologi och som kräver akut eller specialiserad vård är relativt sällsynt. Exempelvis är mindre än en procent av ländryggsbesvären orsakade av infektioner, metastaser, allvarlig neurologisk störning eller inflammatorisk ryggsjukdom och färre än 4,5 procent är orsakade av frakturer [R] [R] [R] [R] [R] .
Godartade strukturella förändringar i ryygen som artros, diskdegeneration och diskbråck, är relativt vanliga till och med i unga år. I de flesta fall finns dock ingen betydande korrelation mellan ländryggsbesvär och godartade strukturella förändringar i ryggen och det är inte heller visat att tidig användning av medicinsk bilddiagnostik förbättrar det kliniska utfallet. Mellan fem till femton procent av patienterna får nervpåverkan i form av bensmärta på grund av diskbråck eller spinal stenos [R] [R] [R] [R] [R] .
Riskfaktorer
Hos de patienter där allvarlig patologi har uteslutits och där besvären inte går i regress blir bedömningen av psykologiska faktorer (till exempel katastroftankar, rädsla, undvikande beteende eller ångest/depression) samt sociala faktorer (till exempel i relation till familj eller arbetsplats) allt viktigare. Det är välkänt att dessa psykosociala faktorer kan öka risken för långvariga ländryggsbesvär som begränsar funktionen, ökar lidande och kräver mer vård [R] .
Ett screeningsystem med olika ”flaggor” som syftar till att fånga upp eventuella biopsykosociala faktorer som kan ha betydelse för prioritering av utrednings- och behandlingsåtgärder kan tillämpas i vården av ländryggsbesvär. ”Röda flaggor” identifierar faktorer som kan vara tecken på allvarlig patologi. ”Gula flaggor” identifierar psykosociala faktorer och ”blå flaggor” arbetsrelaterade faktorer som medför risk för att utveckla långvariga besvär. Dessa faktorer ihop med ohälsosamma levnadsvanor är viktiga att beakta och dokumentera [R] .
Samsjuklighet
Samsjuklighet är vanligt framför allt hos äldre och kan komplicera utredning och behandling samt kan förlänga förloppet av ländryggsbesvär [R] .
Sjukdomsförlopp
Ländryggsbesvär kan variera vad gäller uppkomst, duration, frekvens, svårighetsgrad och påverkan på aktiviteter. Symtomen kan uppstå plötsligt eller gradvis, variera över tid med perioder av mer eller mindre intensiv smärta och aktivitetsbegränsning. Besvären går oftast i regress inom en till två veckor. Återkommande perioder av ländryggsbesvär är mycket vanligt, med cirka 33 procent prevalens. I cirka 20 procent av fallen blir förloppet långvarigt med fortsatta aktivitetsbegränsningar. En utmaning är att omhändertagandet kan skilja sig åt vid akuta, subakuta, långvariga och återkommande besvär samt grad av komplexitet av besvär [R] [R] [R] [R] [R] [R] [R] .
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet sker när en vuxen person kontaktar vården på grund av besvär som misstänks härröra från ländryggen. Detta inkluderar smärta, obehag eller stelhet lokaliserad i området från de nedersta revbenen till de nedre glutealvecken, och/eller relaterade symtom i det ena eller båda benen.
Ingång i vårdförloppet sker oavsett duration av symtom och oavsett om de är nydebuterade eller recidiverande. En person kan ingå i vårdförloppet vid upprepade tillfällen.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur vårdförloppet sker om patienten efter bedömning, och i förekommande fall efter behandling, anses:
- klara sig med egenvård
- behöva akut omhändertagande
- behöva kompletterande bedömning och omhändertagande i annat vårdförlopp* eller specialiserad vård
- patienten avstår från de behandlingsåtgärder som erbjuds, efter information och dialog om förväntad effekt.
- patienten inte bedöms kunna tillgodogöra sig ytterligare åtgärder enligt vårdförloppet.
* Då cirka 20 procent av patienter med ländryggsbesvär utvecklar en långvarig och komplex smärta kommer övergång till vårdförlopp långvarig smärta vara en vanlig utgång. Patienter med ländryggsmärta kan per definition ha en långvarig smärta redan vid första vårdkontakt. En individuell bedömning måste då göras om vilket vårdförlopp som är mest relevant att påbörja.
Flödesschema för vårdförloppet
Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Vårdförloppets åtgärder
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.
Åtgärder vårdförlopp Ländryggsbesvär hos vuxna
Alla patienter som har besvär som misstänks vara relaterade till ländryggen bör genomgå en screening av röda flaggor (Bilagor B och C) samt individuell bedömning och förslag till åtgärder på lämplig vårdnivå. Åtgärder kan variera från råd om egenvård till rekommendation om ett akut omhändertagande inom specialiserad vård. Alla patienter kan ha god nytta av att följa råd om egenvård (Bilaga H) i alla skeden vid ländryggsbesvär.
Patienter som haft besvär mer än två till tre veckor ska erbjudas en klinisk undersökning samt en screening av gula och blå flaggor (Bilagor D och E) vid första vårdkontakten eller i tidigt skede.
Om screeningen visar låg till måttlig risk för långvariga besvär har patienten en god prognos och besvären kan gå i regress med hjälp av egenvård och grundbehandling. Om screeningen visar måttlig till hög risk för långvariga besvär och där allvarlig patologi inte misstänks förväntas patienten få god effekt av individualiserade multimodala rehabiliteringsinsatser som kan ges inom primärvården.
En mindre andel av patienterna har behov av specialiserad vård. Planerade insatser dokumenteras i en rehabiliteringsplan där sjukvårdens och patientens egna åtgärder beskrivs konkret och tydligt. Patienten förväntas vara väl informerad, och delaktig i föreslagna åtgärder.
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och dokumenterad överenskommelse
Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.
Patientens rehabiliteringsbehov bör fastställas tidigt i vårdprocessen. Om utredningen påvisar att det föreligger ett rehabiliteringsbehov tas en rehabiliteringsplan fram som bör dokumenteras i journalen (Bilaga E), Rehabiliteringsplan bör innehålla planering av vilka åtgärder som ska utföras av vårdgivaren och den egenvård som man i dialog har kommit överens om att patienten själv eller med stöd av närstående med flera kan utföra. Detta för att nå de mål och delmål som är satta i dialog med patienten samt hur åtgärderna ska följas upp enligt tidsplan.
Nyttan med rehabiliteringsplan är att det blir tydligt vilka målsättningar som patienten med ländryggsbesvär har samt att det tydliggör planeringen för att nå dessa mål.
Rehabiliteringsplanen är en del av patientkontraktet som även innehåller uppgift om fast vårdkontakt och, om möjligt, avtalade tider för kommande besök. Patientkontraktet är en överenskommelse mellan patient och hälso- och sjukvården. Det ska säkra kontinuiteten för patienten i vården och underlätta vårdens övergångar.
Överenskommelse i patientkontraktet kan sammanfattas skriftligt av patienten med stöd av vårdgivaren via verktyget i Bilaga H. Då patienten får med sig ett eget patientkontrakt, vilket innebär en trygghet för patienten att kunna gå tillbaka till de råd som finns för förbättringar. Detta är extra viktigt då ländryggsbesvären kan förbättras med hjälp av egenvård och ett individanpassat fysiskt träningsprogram.
Stöd och information för patient och närstående
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- bristande information och kunskap
- brister i tillgänglighet
- brister i kommunikation, delaktighet och kontinuitet.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos vuxna med ländryggsbesvär.
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Målet med vårdförloppet är att patienten upplever/uppnår
- god kontinuitet och koordinering av sin vårdepisod
- god delaktighet i sin vård/behandling
- god kunskap om sitt hälsotillstånd
- ökad funktions-, aktivitets- och/eller arbetsförmåga
- ökad hälsorelaterad livskvalitet genom minskade besvär och/eller förbättrad förmåga att hantera eventuella kvarvarande besvär.
Målen uppnås genom att hälso- och sjukvården ger patienter med ländryggsbesvär rätt bedömning och vård i rätt tid, genom en individanpassad utredning och behandling.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan länkad nedan finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.
Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".
Resultatmått
- Andel patienter med ländryggsbesvär som har en Nationell patientenkät dimensionspoäng över 70% gällande kunskap om sitt hälsotillstånd.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som har en Nationell patientenkät dimensionspoäng över 70% gällande kontinuitet och koordinering.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som har en Nationell patientenkät dimensionspoäng över 70% gällande delaktighet.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som fått minskad smärta skattat enligt NRS/VAS efter grundbehandling.
Processmått
- Genomsnittligt antal sjukpenningdagar per år för patient med ländryggsbesvär som fått behandling.
- Årlig genomsnittlig sjukvårdskostnad för patienter med ländryggsbesvär.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som får bedömning inom 3 dagar efter första kontakt.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som får riskbedömning baserad på Start Back Screening Tool eller ÖMPSQ-kort.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som genomgått grundbehandling före utredning med bilddiagnostik.
- Andel patienter med ländryggsbesvär som genomgått grundbehandling före beslut om remiss till specialiserad vård inom ortopedi
Sammanfattning av vårdförloppet
Ländryggsbesvär medför lidande för individen och är en av de vanligaste orsakerna till besök inom primärvården. Ländryggsbesvär innebär även en stor ekonomisk börda för samhället.
Detta vårdförlopp baseras på internationella evidensbaserade kliniska riktlinjer och utgår från både patientens och vårdgivarens perspektiv.
Vårdförloppet omfattar åtgärder från att patienten kontaktar vården på grund av besvär som misstänks härröra från ländryggen, tills dess att patienten klarar sig med egenvård eller övergår till akutvård, specialiserad vård eller annat vårdförlopp eller avstår ytterligare vård. Vårdförloppet omfattar vuxna.
För att följa upp vårdförloppet används indikatorer kopplade till patientrapporterade mätningar relaterade till smärtbesvär, upplevelse av vården samt registerbaserade vårdprocessmått.
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom dokumenterad överenskommelse, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Den dokumenterade överenskommelsen utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
En dokumenterad överenskommelse kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om dokumenterad överenskommelse.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppet innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Vid tiden för framtagandet av detta vårdförlopp finns inget nationellt vårdprogram som innefattar primärvårdsomhändertagande av ländryggsmärta.
Nationella arbetsgruppen har identifierat nationella och regionala kunskapsunderlag i primärvården av ländryggsbesvär, se länkar nedan.
I arbete med vårdförloppets rekommendationer har vetenskapliga artiklar, systematiska översikterna, meta-analyser samt randomiserade kontrollerade studier (RCT) använts som underlag, se bilaga.
Nationella och regionala kunskapsunderlag