Tandvårdens läkemedel – orala svampinfektioner

Candida albicans står för majoriteten av orala svampinfektioner. Den gemensamma nämnaren är ofta nedsatt infektionsförsvar.

Det finns några speciellt besvärliga arter av svamp, till exempel Candida glabrata och Candida crusei, vilka mer förknippas med sveda än vad Candida albicans gör.

Oral candidos hos småbarn läker ofta av sig själv. Detta tillstånd kallas ibland för torsk.

Munvinkelragader innebär svårläkta sår i mungiporna. Tillståndet kan förekomma hos både protesbärare och icke-protesbärare. Såret är ofta fuktigt och läker långsamt.

Candida albicans uppträder vanligen till följd av lokalt eller generellt nedsatt resistens i vävnaden (opportunistisk infektion). Lokalt nedsatt resistens kan uppstå genom belastning av tandprotes, i kombination med undermålig passform, bristfällig hygien, tobaksrökning eller nedsatt salivsekretion.

Generellt nedsatt resistens kan uppstå vid:

• nedsatt allmäntillstånd
• strålbehandling
• långvariga infektioner
• bristtillstånd
• hematologiska sjukdomar
• endokrina sjukdomar
• behandling med till exempel antibiotika, cytostatika eller kortikosteroider.

Den gemensamma nämnaren är ofta nedsatt infektionsförsvar.

En vanlig orsak till munvinkelragader (angulär cheilit) är en blandinfektion av svamp och stafylokocker.

Behandling av svampinfektioner ska ske på strikta indikationer. I första hand ska de behandlas med lokalt verkande medel, speciellt hos en immunkompetent patient med en symtomgivande candidos.

Det finns inga klara indikationer för att behandla en icke symtomgivande candidos med läkemedel hos en immunkompetent patient. Svampinfektion är dock en indikator på att något är ur balans.

Det är viktigt att åtgärda lokala predisponerande faktorer, inklusive antimykotisk behandling av eventuella proteser och skenor, och om detta inte hjälper, utreda patienten medicinskt. Om ingen behandlingskrävande bakomliggande orsak identifieras och tillståndet är symtomfritt kan kronisk oral candidos lämnas obehandlad.

Om patienten är kraftigt immunsupprimerad bör man i första hand ge systemisk behandling och undvika lokal behandling. Om svampinfektionen i munhålan kvarstår trots systemisk behandling kan det vara ett tecken på resistensutveckling. Odling och resistensbestämning kan vara av värde. För allmäntandläkaren rekommenderas bara ett systemiskt verkande läkemedel, flukonazol. Övriga systemiskt verkande antimykotika är antingen otillräckligt utvärderade eller kan har svåra biverkningar.

Vid Candida glabrata och Candida dubliniensis ser man ofta en nedsatt känslighet mot flukonazol. Candida crusei är resistent mot flukonazol.

Vid all svampbehandling är det viktigt att försöka åtgärda bakomliggande orsaker. God mun-och proteshygien krävs för att behandling mot svamp ska lyckas. För att undvika recidiv måste behandlingen fortsätta till minst 1–2 veckor efter symtomfrihet.

Vid protesstomatit är det viktigt att också behandla protesen. Här kan antimykotisk behandling med klorhexidin, nystatin och eventuell rebasering vara aktuell.

Munvinkelragader kan behandlas med hydrokortison och mikonazol. Recidiv är vanligt om inte munhålan behandlas med antimykotika samtidigt. Mjukgörande salva bör användas efter utläkning. Uteslut bristtillstånd och andra invärtesmedicinska tillstånd som också kan utgöra etiologi för munvinkelragader.

ATC-koden för nystatin är A07AA02.

Nystatin finns som oral suspension 100 000 IU/ml och som kräm med 100 000 IE/g (licensläkemedel).

Indikation för nystatin är oral svampinfektion.

Överkänslighet mot nystatin är kontraindicerande för behandling.

Oral suspension doseras enligt följande:

• 1–4 ml för munsköljning 4 gånger dagligen i 4–6 veckor, nedsväljes
• skriv Obs på receptet vid höga doser
• muntorra patienter kan behöva den högre doseringen.

Nystatin har inga kända interaktioner.

Nystatin medför inga kända risker vid graviditet och amning.

Biverkningar för nystatin är illamående och diarré.

Preparat finns listade på A07AA02, Nystatin, ATC-register, Fass.

Nystaderm (licensläkemdel från Dermapharm AG) förpackning 20 g och 50 g.

ATC-koden för amfotericin B är A01A B04.

Amfotericin B finns som sugtablett 10 mg (licensläkemedel).

Indikation är oral svampinfektion.

Överkänslighet mot amfotericin B och grav muntorrhet är kontraindicerande.

En sugtablett får långsamt smälta i munnen 4 gånger dagligen. Tabletten kan kombineras med nystatin oral suspension.

Amfortericin B har inga kända interaktioner.

Uppgifter saknas om påverkan vid graviditet och amning.

Biverkningar för Amfortericin B är illamående och diarré.

Ampho-Moronal (Licensläkemedel från Dermapharm AG) säljs i förpackning med 20, 50 eller 100 st.

ATC-koden för mikonazol+hydrokortison är D01A C20.

Beredningsformen är kräm.

Indikation är oral svampinfektion.

Kontraindikationer inkluderar överkänslighet mot mikonazol,   andra imidazolderivat, hydrokortison eller något hjälpämne.

Krämen strykes tunt på infekterade läppar och munvinklar två gånger per dag. Behandlingen behöver vanligtvis kombineras med samtidig sköljning med nystatin oral suspension.

Om tecken på irritation och överkänslighet uppkommer bör behandlingen avbrytas. Undvik att krämen kommer i kontakt med ögonen.

Undvik kombination med warfarin och vissa perorala antidiabetika.

Uppgift saknas om risker vid graviditet och amning.

Preparat finns listade på D01AC20 Imidazoler/triazoler i kombination med kortikosteroider, ATC-register, Fass.

ATC-koden för mikonazol är D01A C02.

Beredningsformen är oral gel 2 % (licensläkemedel).

Indikation är oral svampinfektion.

2,5 ml gel förs runt i munhålan under minst 2 minuter 4 gånger per dag.

Undvik kombination med warfarin och vissa perorala antidiabetika.

Daktarin (Licensläkemedel) förpackning 40 g.

ATC-koden för flukonazol är J02A C01.

Flukonazol finns som:

• kapsel 50 mg, 100 mg, 150 mg eller 200 mg
• oral suspension 10 mg/ml eller 40 mg/ml.

Indikation är oral svampinfektion.

Kontraindikationer är överkänslighet mot flukonazol eller närbesläktade azolföreningar.

Dosera enligt följande:

• för vuxna, 100–200 mg x 1 i 7–14 dagar, kan användas i längre perioder hos patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar
• för barn, 3 mg/kg kroppsvikt x 1 i 7–14 dagar.

Flukonazol har ett stort antal betydelsefulla interaktioner. Mer information finns på Janusmed interaktioner. Bland annat ska kombination med warfarin och midazolam undvikas. Dosanpassning krävs vid ett flertal kombinationer.

Då uppgifterna om effekten på foster och om passage över till bröstmjölk är knapphändiga rekommenderas att flukonazol inte förskrivs till gravida eller ammande.

Vanligaste biverkningarna för flukonazol är huvudvärk följt av illamående, diarré, magsmärtor och flatulens.

Preparat finns listade på J02AC01 Flukonazol, ATC-register, Fass.

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, tandvårdens läkemedel

Bilaga B – Regler och författningar, tandvården läkemedel 

Kunskapsstödet baserar sig bland annat på följande: [R][R][R][R].