Tandvårdens läkemedel – slemhinnereaktioner och postoperativa besvär

Oral lichen planus (OLP) är en kronisk autoimmun sjukdom som påverkar munslemhinnan. OLP ingår i familjen lichenoida vävnadsreaktioner tillsammans med lichenoida kontaktreaktioner, lichenoida läkemedelsreaktioner, och graft-versus-host disease.

Perikoronit är ett inflammatoriskt tillstånd lokalt i mjukvävnad runt en erumperande tand.

Alveolit är en ovanlig inflammatorisk komplikation efter tandextraktion.

Subjektiv känsla av sveda från munslemhinnor kan ha lokal eller systemisk orsak eller sakna medicinsk eller dental orsak.

Aftösa lesioner är vanligast hos kvinnor, icke-rökare och personer under 40 år.

Uppgifter om prevalensen för burning mouth syndrome (BMS) är varierande, mellan 1 och 15 %. BMS förekommer framför allt hos kvinnor, oftast peri- eller postmenopausalt.

Recidiverande aftös stomatit har ingen känd orsak. Det är rimligt att anta att etiologin är multifaktoriell och att aftösa lesioner är ett gemensamt symtom på en rad olika bakomliggande tillstånd av genetisk och immunologisk karaktär.

Afte-liknande ulcerationer uppstår hos individer med bakomliggande systemsjukdom, allergi, bristtillstånd eller medicinering.

Tillståndet anses kunna vara associerat med ett flertal systemsjukdomar som till exempel:

• inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
• celiaki
• Behçets sjukdom
• vissa läkemedel, till exempel metotrexat och COX-hämmare (NSAID)
• bristtillstånd – serumferritin, järn-, folat-, zink- eller B-vitaminbrist
• överkänslighet mot vissa födoämnen.

Oral lichen planus (OLP) är en autoimmun sjukdom utan känt antigen.

I tandköttsfickan runt en erumperande tand finns det bakterier, framför allt anaeroba och fakultativt anaeroba, som kan ge upphov till akut eller kronisk perikoronit. Perikoronit är vanligast i samband med eruption av visdomständer i underkäken, men kan även förekomma i anslutning till andra tänder.

Alveolit kan uppträda som en komplikation efter tandextraktion, oftast efter operativt avlägsnande av visdomständer.

Lokala orsaker till munsveda inkluderar:

• irritation från illasittande protes
• vassa fyllningskanter
• irritation av syrliga drycker och födoämnen
• rökning
• parafunktion
• svampinfektion
• virusinfektion.

Muntorrhet kan ofta vara en predisponerande faktor till munsveda.

Systemiska orsaker inkluderar:

• diabetes
• järn-, zink och B-vitaminbrist.

I de fall ingen medicinsk eller dental orsak hittas, benämns det burning mouth syndrome (BMS).

Vid aftösa lesioner uppstår smärtande sår och smärta vid matintag och tandborstning.

Vid symtomgivande OLP har patienterna känsliga orala slemhinnor och det kan vara svårt att äta starkt kryddad mat, citrusfrukter, tomater med mera. Det kan också vara svårt att borsta tänderna.

Vid perikoronit kan följande symtom upplevas:

• smärta och svullnad lokalt kring den erumperande tanden
• påverkat allmäntillstånd såsom feber eller allmän sjukdomskänsla
• svullna regionala lymfkörtlar, trismus eller sväljsvårigheter kan förekomma som tecken på spridning av infektionen.

Vid munsveda upplevs sveda eller smärta från munslemhinnor.

Patientens upplevelse vid BMS är munsveda eller smärta från slemhinnor på tunga, gom eller läppar. Symtomen upplevs oftast bilateralt under en längre tid. Muntorrhet och smakförändringar kan förekomma. Många patienter uppvisar ängslan, depression och försämrad livskvalitet.

Patienter som plötsligt i vuxen ålder får aftösa sår i munnen bör remitteras till primärvården för vidare utredning av bakomliggande systemsjukdom, allergi, bristtillstånd eller medicinering.

Diagnosen oral lichen planus (OLP) baseras på kliniska karakteristika och den histopatologiska bilden. Histopatologisk undersökning är framför allt användbar när man vill skilja lichenoida vävnadsreaktioner från andra slemhinneförändringar eftersom det histopatologiskt inte är möjligt att skilja mellan olika former av lichenoida vävnadsreaktioner.

Symtomgivande OLP remitteras ofta till specialistklinik för omhändertagande.

Vid undersökning av en patient med munsveda bör man göra en noggrann medicinsk och odontologisk undersökning. Det är viktigt att ta patientens symtom på allvar och att informera om att munsveda ofta är ett ofarligt tillstånd.

Behandling är primärt inriktad mot smärtlindring och att korta ner läkningstiden för sår samt förlänga tiden till nästa skov. För symtomlindring kan ett lokalt ytanestetikum ordineras, mer information om ytanestetikum finns i kunskapsstödet Tandvårdens läkemedel – lokalbedövning, 1177 för vårdpersonal.

De flesta tandkrämer har tillsats av det skumbildande ämnet natriumlaurylsulfat. Eftersom det är lätt slemhinnetoxiskt bör patienter med aftösa lesioner rekommenderas en tandkräm utan denna tillsats.

Erfarenhetsmässigt finns också patienter som är hjälpta av tandkräm med aloe vera med fluoridinnehåll. Sköljning med klorhexidin kan också ha viss effekt. Lokal kortikosteroidbehandling med triamcinolon eller klobetasol kan prövas vid besvärliga fall.

Efter säkerställd diagnos OLP kan symtomlindrande behandling med klobetasol sättas in i nedtrappningsdos och med strategin att använda så lite som möjligt för symtomfrihet.

Innan symtomlindrande kortisonbehandling startar är det viktigt att optimera oral hygien och att patienten försöker undvika det som utlöser besvären. Icke-symtomatiska förändringar behöver inte behandlas.

Vid perikoronit bör lokal behandling utföras i första hand. Denna består i att spola rent fickan med fysiologisk koksaltlösning. Eventuellt kan det bli aktuellt med extraktion av traumatiserande antagonist eller avlägsnande av annan traumatiserande komponent så som tandregleringsapparat, piercing med mera.

Antibiotika ska bara ordineras om patienten har påverkat allmäntillstånd, så som feber eller allmän sjukdomskänsla. Antibiotika kan också ordineras om det finns tecken på eller risk för spridning av infektionen.

Tecken på spridd infektion är till exempel svullna regionala lymfkörtlar, trismus eller sväljsvårigheter. Efter akutisering är det lämpligt att bedöma tandens status och eventuellt sätta in åtgärd för att förebygga ny perikoronit (depuration, extraktion).

Tillståndet hanteras genom att avlägsna nekrotisk vävnad i alveolen och ge adekvat smärtlindring. För att avlägsna nekrotisk vävnad rekommenderas att under lokalbedövning spola ur alveolen med fysiologisk koksaltlösning och suga rent.

Som smärtbehandling rekommenderas systemisk behandling enligt analgetikatrappan. Mer information om analgetikatrappan finns i kunskapsstödet Tandvårdens läkemedel – behandling vid smärta, 1177 för vårdpersonal.

Tamponad med antibiotika ska inte användas. Lokal behandling med antibiotika är inte rekommenderat och ska undvikas på grund av risken för resistensutveckling. Det är inte heller indicerat med systemisk antibiotikabehandling vid alveolit, så länge patienten inte har samtidiga tecken på en postoperativ infektion med påverkat allmäntillstånd, tecken på spridning eller risk för spridning av infektion.

ATC-koden för klobetasol är A01AC.

Klobetasol finns som munhålepasta 0,025 % eller munhålegel 0,025 %.

Indikationer är orala inflammatoriska slemhinneförändringar, i första hand välavgränsade sådana.

Vid samtidiga infektioner förorsakade av bakterier, virus eller svamp ska glukokortikoider användas endast i undantagsfall (om kausal terapi ges).

Såväl pasta som gel ges alltid i kombination med antimykotisk behandling fram till nedtrappningsdos. Vid stor risk för svamprecidiv kan antifungalt skydd ges över längre tid än så. Underhållsbehandling med klobetasol bör avbrytas efter tre månader för att kontrollera om recidiv uppkommer.

Klobetasol har inga kända interaktioner.

Klobetasol ska endast användas under graviditet om det är absolut indicerat. Adekvata data från behandling av gravida kvinnor saknas men djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter.

Klobetasol bör endast användas vid amning om det är absolut indicerat. Dokumentation om övergång till bröstmjölk saknas.

Biverkningar vid behandling med klobetasol är sekundär svampinfektion. Vid frekvent dosering eller behandling under lång tid finns ökad risk för systemeffekter, till exempel risk för blodsockersvängningar vid diabetes. Fall av allergisk kontaktdermatit har rapporterats.

Specifika preparat för munhålepasta och munhålegel med klobetasol finns listade i Fass, Sökresultat klobetasol, Fass. Produktöversikt finns i Preparatförteckning munhåla-tand 2025, Apotek produktion och laboratorier  (pdf).

ATC-koden för triamcinolon är A01AC01.

Triamcinolon finns som munhålepasta 0,1 % och munhålegel 0,1 %.

Indikationer är aftös stomatit, lichenoida förändringar och andra patologiska munslemhinneförändringar med autoimmun orsak.

Gelen kan användas vid orala inflammatoriska slemhinneförändringar med stor utbredning. Den ger lindring vid irriterad och inflammerad vävnad och ger även ett mekaniskt skydd.

Vid samtidiga infektioner förorsakade av bakterier, virus eller svamp ska glukokortikoider endast användas i undantagsfall. Övriga kontraindikationer är förekomst av rosacea eller perioral dermatit.

Såväl pasta som gel ges alltid i kombination med antimykotisk behandling fram till nedtrappningsdos. Vid stor risk för svamprecidiv kan antifungalt skydd ges över längre tid än så. Underhållsbehandling med triamcinolon bör avbrytas efter tre månader för att kontrollera om recidiv uppkommer.

Triamcinolon har inga kända interaktioner.

Alltför utbredd utvärtes användning av triamcinolon ska för säkerhets skull undvikas under graviditet, speciellt under ocklusion. Triamcinolon passerar över i bröstmjölk i låg grad. Risk för påverkan på barnet bedöms vara låg vid terapeutiska doser.

Risk för systemeffekter kan inte uteslutas vid långvarig terapi eller vid behandling i höga doser.

Specifika preparat för munhålepasta med triamcinolon finns listade i Fass, Sökresultat triamcinolon, Fass. Produktöversikt finns i Preparatförteckning munhåla-tand 2025, Apotek produktion och laboratorier (pdf).

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, Tandvårdens läkemedel

Bilaga B – Regler och författningar, Tandvården läkemedel 

Kunskapsstödet baseras bland annat på följande: [R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R].