Tandvårdens läkemedel – parodontala och peri-implantära sjukdomstillstånd

Det finns ett klassificeringssystem för både friska parodontala och peri-implantära förhållanden, men även för olika sjukdomar och patologiska tillstånd i stödjevävnad runt tänder samt tandimplantat.

Parodontit delas in i sjukdomsstadier 1 – 4 och prognosgrader A, B eller C. Sjukdomsstadiernas indelning baseras på parodontitens svårighetsgrad och komplexitet avseende behandlingsbehov. Prognosgraden bygger på patientens sjukdomshistoria, prognos och risk för recidiv. En viktig förutsättning är att man utgår från en fullständig parodontal undersökning.

Det viktigaste kliniska måttet för att påvisa sjukdom i parodontala vävnader är blödning vid sondering (BoP). Gränsvärdet för att skilja mellan individer med parodontal hälsa och patienter med gingivit är 10 % BoP.

Infektioner kring dentala implantat indelas i peri- och postoperativa infektioner samt infektioner efter första året i funktion. Bland de senare skiljer man på peri-implantär mukosit som begränsas till mjukvävnaden och periimplantit med marginell benförlust i anslutning till implantat.

Tidig diagnostik av inflammation kring tandimplantat är av vikt. Därför är det nödvändigt med tillämpning av uppföljningsprogram med regelbunden ficksondering, palpation och eventuell röntgenundersökning.

Klassificeringen av gingivala sjukdomar bygger på om de är orsakade av inflammation via dental biofilm eller av andra faktorer, som till exempel läkemedel och pyogent granulom på grund av graviditet.

Gingivit orsakad av plack och bakterier är en inflammationsprocess som ett resultat av interaktioner mellan bakteriell biofilm och patientens infektionsförsvar. Inflammationen är begränsad till mjukvävnaden och involverar inte tandens stödjevävnad.

Icke plackinducerad gingivit är en gingival sjukdom där den bakomliggande orsaken är en annan än plack eller biofilm, till exempel autoimmuna sjukdomar, läkemedel eller hormonellt.

Nekrotiserande gingival sjukdom, även kallad NG (nekrotiserande gingivit) är en infektiös orsakad inflammation i interdentalpapillerna som orsakar nekrotiska och fibrintäckta sår. Papiller är lättblödande och smärtsamma vid beröring.

Patienten kan ha påverkat allmäntillstånd och dålig andedräkt. I anamnesen förekommer ofta en kombination av nedsatt immunförsvar, rökning, pågående virusinfektion, stress, undernäring, livskriser, bristfälliga sömnvanor, otillräcklig munhygien med mera.

Parodontit är en grupp sjukdomar som påverkar tandens stödjevävnader och leder till fästeförlust. Parodontit delas in i olika sjukdomsstadier och prognosgrader. Parodontala sjukdomar har flera riskfaktorer och präglas av multifaktoriella orsakssamband. Parodontit kan bland annat kopplas till ärftlighet, bristande munhygien, rökning, Downs syndrom, stress och systemiska sjukdomar (till exempel diabetes, Papillon Lefevre och neutropeni).

Parodontit kan delas in i följande undergrupper:

• parodontit
• nekrotiserande parodontal sjukdom
• parodontit som en manifestation av systemsjukdom.

Parodontit diagnosticeras vid approximal benförlust vid minst två tänder som inte står intill varandra. Efter fullständig parodontal undersökning klassificeras aktiv parodontit i sjukdomsstadier 1–4.

Parodontal hälsa innebär sonderingsdjup (PPD) på 4 mm eller mindre och kan påvisas vid både intakt och reducerat parodontium. För att en patient ska diagnosticeras med parodontit måste approximal fästeförlust påvisas vid minst två icke närstående tänder.

Patienter i sjukdomsstadium 1 eller 2 bedöms ha mild eller måttlig grad av parodontit och kan behandlas i allmäntandvården medan patienter i sjukdomsstadium 3 eller 4 bedöms ha svår och komplicerad parodontit. Behandling sker vanligen i specialisttandvården eller efter konsultation med parodontolog.

Utöver sjukdomsstadier tillämpas prognosgradering A, B eller C. Grad A innebär låg progressionshastighet (bättre prognos), grad B måttlig progressionshastighet och grad C hög progressionshastighet (sämre prognos) och snabb sjukdomsutveckling.

Förutom aktiv och obehandlad parodontit orsakad av bakteriell infektion kan parodontalabscess utvecklas som följd av lokalt trauma från subgingival främmande kropp.

Även parodontal behandling, perforation, extern rotresorption, ortodontisk behandling, rotfraktur och anatomisk avvikelse kan orsaka till parodontalabscess.

Halitosis (dålig andedräkt, malodor) är ett vanligt förekommande tillstånd. Halitosis är ett multifaktoriellt tillstånd där majoriteten av fallen tros bero bakterier i munhålan som producerar vätesulfidföreningar eller på intraorala tillstånd såsom gingivit, parodontit, karies, muntorrhet och beläggningar på tungan.

Bakterier i munhålan som producerar vätesulfidföreningar är till exempel Bacteroides, Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas och Tannerella forsythia. En mindre andel av fallen härrör från extra-orala tillstånd i näsa, svalg, matstrupe eller bihålorna.

Robust epidemiologiska data saknas men prevalensen ligger i de flesta studier på cirka 30 % i den vuxna befolkningen. Sannolikt är prevalensen lägre hos barn och ungdom, även om det vetenskapliga underlaget även där är bristfälligt.

Även om halitosis i sig inte är ett farligt tillstånd så orsakar det stort lidande på grund av det sociala stigma som finns.

Den primära terapin vid biofilmsmedierad gingivit är optimal plackkontroll. Behandling innebär mekanisk instrumentering, puts av fyllningar och individuell munhygieninstruktion. Vid nedsatt förmåga till mekanisk rengöring eller vid immunsuppression kan behandlingen understödjas med lokal applikation av klorhexidin i gelform alternativt genom sköljning med klorhexidinlösning.

Gingivit i anslutning till slemhinnelesion, till exempel lichenoida lesioner, ska behandlas för att ge symtomlindring.

Mekanisk infektionskontroll, kompletterande lokal sårdebridering samt individuella munhygieninstruktioner vid nekrotiserande gingivit har god effekt avseende läkningen av nekrotiska sår i gingivan.

Vid allmänpåverkan är antibiotikabehandling med metronidazol indicerat. Lokal smärtlindring kan ordineras för att underlätta munhygien och födointag.

Nekrotiserande parodontit innebär en allvarligare form där även bennedbrytning sker. Behandling bör ske i samråd med parodontolog.

Mekanisk rengöring och egenvård är primära åtgärder vid behandling av parodontit. Även tobaksavvänjning spelar en viktig roll vid behandling av parodontit.

Användning av antibiotika vid parodontit är sällan nödvändigt och bör ske i samråd med specialisttandvård. Vid parodontit (stadium 1 – 4) hos vuxna patienter har systemiska antibiotikabehandlingar som ett tillägg till mekaniska infektionsbehandlingar ingen till låg effekt och konsensus är avrådan från rutinmässig användning.

Tilläggsbehandling med systemiska antibiotika kan övervägas vid specifika indikationer på individnivå till exempel patienter som uppvisar avancerad och komplex parodontit med snabb sjukdomsprogression.

Ett exempel på en sådan patientgrupp är unga individer med generell parodontit med stadium 3 – 4 där antibiotika kan understödja och förstärka den kausala behandlingen för att uppnå infektionskontroll. Beslut om lämplig antibiotikaterapi bör göras efter utförd mikrobiologisk analys från patologiska tandköttsfickor (bakterieprov med qPCR-teknik eller odling av viabla bakterier).

Vid akut parodontalabscess är det viktigt att skapa dränage, vilket vanligast sker via tandköttsfickan. I enstaka fall krävs incision för att skapa dränage. Incision kan kompletteras med varsam spolning med steril fysiologisk koksaltlösning.

Mekanisk rengöring, helst med ultraljud, kan utföras med försiktighet när den akuta parodontala infektionen eller abscessen dämpats. Vid allmänpåverkan eller tecken på spridning av infektionen är det indicerat med systemisk antibiotikabehandling. Fenoximetylpenicillin (pcV) är förstahandsval.

Behandlingsprinciperna vid mukosit överensstämmer till stor del med de för gingivit vilket innebär rengöring av implantatytan i kombination med optimal plackkontroll.

Peri-implantit är en svårbehandlad komplikation med hög recidivrisk. Riskfaktorer är historik av parodontit och pågående rökning. Implantatbehandling ska därför inte utföras innan parodontit är framgångsrikt kausalbehandlad och utläkt samt att patienten helst slutat röka.

Vid aktiv parodontal sjukdom bör andra protetiska behandlingsalternativ erbjudas. Skruvretinerade konstruktioner erbjuder bättre tillgänglighet för mekanisk behandling, justering och reparation. Cementerade konstruktioner bör undvikas vid risk för parodontit.

Vid etablerad peri-implantit har icke-kirurgisk behandling begränsad påverkan och är inte tillräckligt effektiv. Lambåkirurgi är ofta nödvändig för att få utläkning och för att stabilisera bennivån.

Användning av antibiotika är i vissa fall motiverat vid kirurgisk behandling av peri-implantit, som komplement till mekanisk infektionsbehandling av implantatytan.

Handläggning av etablerad peri-implantit sker lämpligen i samråd med specialist i parodontologi.

Utredning av halitosis syftar till att identifiera de bakomliggande faktorerna. Detta görs genom anamnesupptagning, klinisk oral undersökning som inkluderar parodontal undersökning och undersökning av beläggningar på tungan.

Behandlingen av halitosis syftar till att åtgärda de bakomliggande orsakerna, så som exempelvis vätesulfidföreningar, muntorrhet, karies, gingivit och parodontit.

Grunden i behandlingen av halitosis är ofta sedvanlig tandvård i syfte att minska bakteriell biofilm på tandytor, slemhinnor och proteser. Vidare kan halitosis behandlas med tillägg av olika typer av munsköljningsprodukter samt tungskrapa.

Munsköljning innehållande zink, klorhexidin och cetylpyridiniumklorid, var för sig eller i kombination, har visat effekt på halitosis.

Vid akut parodontal infektion är förstahandspreparat fenoximetylpenicillin (pcV). Kombinationsbehandling med metronidazol och amoxicillin kan övervägas vid parodontit med hög progressionshastighet, omfattande fästeförlust och snabb sjukdomsutveckling.

Behandling bör ske i samråd med specialisttandläkare i parodontologi.

ATC-koden för klorhexidin är A01AB03.

Klorhexidin finns som:

• munsköljvätska, 1 mg/ml (0,1 %), 2 mg/ml (0,2 %).
• munhålegel 1 %.

Klorhexidin används vid kortvarig lokal behandling av inflammatoriska tillstånd i munhålan. Det finns även en antibakteriell effekt. Klorhexidin möjliggör tillfällig plackkontroll när vanlig tandborstning inte kan utföras av olika anledningar.

Klorhexidin ska inte användas vid tidigare visad överkänslighet mot klorhexidin.

Interagerar med tandkräm som innehåller natriumlaurylsulfat. I övrigt inga andra kända interaktioner.

Klorhexidin har inga påvisade negativa effekter vid graviditet eller amning.

Klorhexidin kan:

• irritera hud och slemhinnor
• färga tänder och tunga kan bruna
• orsaka smakstörningar och brännande känsla på tungan.

Även allergiska reaktioner och svullnad av glandula parotis finns beskrivet.

Preparat finns listade på A01AB03 Klorhexidin, ATC-register, Fass.

Det finns handelsvaror för hygienkompletterande eller halitosis behandling som innehåller klorhexidin. Dessa munskölj kan fungera som komplement till daglig tandborstning och finns både med och utan alkohol.

Amoxicillin doseras enligt följande:

• för vuxna, 500 mg 3 gånger per dygn i 7 dagar
• för barn, 40–50 mg/kg kroppsvikt fördelat på 3 doser per dygn i 7 dagar.

Preparat finns listade på J01CA04 Amoxicillin, ATC-register, Fass.

Bilaga A – Farmakologiska aspekter och biverkningar, tandvårdens läkemedel

Bilaga B – Regler och författningar, tandvården läkemedel

Kunskapsstödet baserar sig bland annat på följande: [R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R][R].