Antibiotikaprofylax i tandvården
Omfattning av kunskapsstödet
Andra relaterade kunskapsstöd
Behandlingsmål
Mål
Antibiotikaprofylax i tandvården syftar till att minska risken för postoperativa infektioner hos riskpatienter eller vid särskilda riskingrepp. Profylaxen förebygger både lokal infektion vid operationsområdet och fjärrinfektion orsakad av blodburen spridning av munhålebakterier i samband med ingrepp.
Indikation
Indikation för antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan föreligger om det hos patienten finns en eller flera samverkande riskfaktorer som medför en ökad infektionskänslighet (se avsnittet Riskpatienter) eller om ingreppet i sig medför en påtaglig risk (se avsnittet Riskingrepp).
En sammanvägd bedömning av patientens odontologiska och medicinska riskfaktorer avgör om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte. Gör en individuell helhetsbedömning inför alla invasiva eller benskadande ingrepp i munhålan.
Användning av antibiotika driver på utvecklingen av resistenta bakterier. Ge endast antibiotika när nyttan överväger riskerna.
Endokarditprofylax
Patienter med risk för endokardit
Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med invasiva ingrepp i munhålan rekommenderas inte.
Risken för endokardit orsakad av orala bakterier som sprids i samband med invasiva ingrepp i munhålan är mycket låg för individer som tidigare genomgått endokardit, har klaffproteser eller hjärtvitier, det vill säga fel på hjärtklaff eller strukturella hjärtfel. Dessa patienter bör uppmanas till regelbunden kontakt med tandvården för att säkerställa att en god oral hälsa uppnås och bibehålls.
God egenvård är av stor betydelse för att minska risken för endokardit orsakad av orala bakterier.
Patienter med hög risk för allvarlig eller fatal endokardit
Antibiotikaprofylax rekommenderas till patienter med hög risk för allvarligt eller fatalt förlopp av endokardit orsakad av munhålebakterier, efter individuell bedömning av läkare som ansvarar för patientens hjärtsjukvård. Läkaren informerar patienten och dennes tandläkare och tandhygienist om detta.
Exempel på tillstånd är allvarliga medfödda hjärtfel hos barn/ungdomar eller vuxna (adult congenital heart disease, ACHD – tidigare grown up congenital heart disease, GUCH) eller patienter med aortaklaffprotes (inklusive kateterburen aortaklaffimplantation, TAVI).
Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuell är tandextraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi eller andra ingrepp där tandläkaren bedömer att risken för bakteriemi är hög.
Riskpatienter
Definition av riskpatienter
Med riskpatienter avses patienter med ökad risk för allvarliga postoperativa infektioner orsakade av orala bakterier i samband med invasiva eller benskadande ingrepp i munhålan.
Invasiva ingrepp med påtaglig risk för bakteriemi såsom tandextraktion, dentoalveolär kirurgi och subgingival depuration. Benskadande ingrepp innebär åverkan på käkbenet, till exempel vid tandextraktion och dentoalveolär kirurgi.
Tillstånd och faktorer som medför förhöjd infektionsrisk
Defekt granulocytfunktion
Patienter med defekt granulocytfunktion har vid invasiva ingrepp hög risk för infektion, eller risk för oacceptabel konsekvens av infektion. Patientgruppen bör behandlas av specialisttandläkare i samråd med läkare.
Tillstånd med defekt granulocytfunktion är till exempel ärftlig kronisk granulomatös sjukdom.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inför invasiva ingrepp i munhålan.
Uttalad neutropeni
Patienter med lågt antal neutrofila granulocyter (< 1,0 x 109/L) har ökad risk för bakteriella infektioner och bör behandlas av specialisttandläkare i samråd med läkare.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inför invasiva ingrepp i munhålan.
Antiresorptiv behandling i samband med cancer
Medicinering med benresorptionshämmande medel i samband med cancer ger risk för käkbensekros vid benskadande ingrepp i munhålan. Risken kan kvarstå i åratal efter avslutad behandling. Postoperativ käkbensekros kan ge upphov till omfattande och långvariga komplikationer. Bakteriers roll är oklar men kan inte uteslutas.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inför invasiva ingrepp i munhålan.
Strålbehandlat käkben > 30 Gy
Det finns en ökad risk för käkbensnekros vid benskadande ingrepp i munhålan. En postoperativ käkbensekros kan ge upphov till omfattande komplikationer. Bakteriers roll är oklar men kan inte uteslutas.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inför benskadande ingrepp i strålat område.
Strålbehandlat käkben > 30 Gy med samtidig förekomst av andra riskhöjande faktorer
Riskhöjande faktorer vid strålbehandlat käkben kan vara:
- ingrepp i mandibeln
- aktuellt område i strålfält för stråldos > 40 Gy
- tid sedan strålbehandling mer än 4 månader
- röntgenologiska fynd i käkben som indikerar infektion
- rökning
- befintlig käkbensekros vid behandlingstillfället
- befintlig akut eller kronisk infektion i operationsområdet
- omfattande operationsområde, till exempel extraktion av flera tänder
Antibiotikaprofylax rekommenderas inför benskadande ingrepp i strålat område.
Antibiotikabehandling kan övervägas (penicillin-V, alternativt klindamycin vid penicillinallergi, i 5–7 dagar).
Multipla riskfaktorer som vid en sammanlagd riskviktning på ≥ 4 medför en förhöjd risk för infektion (tabell 1)
Det föreligger en hög risk för infektion, eller risk för allvarlig typ av infektion, orsakad av orala bakterier i samband med invasiva ingrepp i munhålan.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inför invasiva ingrepp i munhålan.
Multipla riskfaktorer som vid en sammanlagd riskviktning = 3 kan medföra en förhöjd risk för infektion (tabell 1)
Det föreligger en måttlig risk för infektion orsakad av orala bakterier i samband med invasiva ingrepp i munhålan.
Antibiotikaprofylax kan övervägas inför invasiva ingrepp i munhålan.
Individuell bedömning och sammanvägning av relativa riskfaktorer
Profylax kan i vissa fall vara motiverad till patienter med medicinska tillstånd som per se inte motiverar antibiotikaprofylax i samband med t ingrepp i munhålan. Det kan vara patienter som är multisjuka eller patienter som har flera additiva riskfaktorer som kan predisponera för infektioner.
Genom en noggrann anamnes ska behandlaren klargöra patientens hälsotillstånd och lägga samman faktorer som påverkar ett eventuellt beslut om antibiotikaprofylax. Konsultera vid behov patientens läkare, infektionsläkare eller odontologisk specialist i till exempel orofacial medicin för att i samråd fatta beslut om antibiotikaprofylax.
Tabell 1 listar relativa riskfaktorer för infektioner orsakade av bakterier med oralt ursprung att väga samman och värdera.
Vid sammanvägning av viktade riskfaktorer utgör:
- 1–2: liten risk för infektion, antibiotikaprofylax är ej indicerad.
- 3: måttlig risk för infektion, antibiotikaprofylax kan övervägas.
- 4: hög risk för infektion, antibiotikaprofylax rekommenderas.
Relativa riskfaktorer för infektion
Exempel på tillstånd och faktorer som inte medför en förhöjd infektionsrisk
Antibiotikaprofylax är inte indicerad vid följande tillstånd och faktorer:
A
- astma
- ateroskleros
B - bypass-opererad
C - central venkateter (CVK)
D - diabetes utan komplikationer
- dialysbehandling
H - HIV
- hjärtarytmier
- hjärtinfarkt
K - kranskärlssjukdom
- KOL
L - ledprotes
M - missbruk av alkohol eller narkotika
- mjukvävnadsimplantat (bröstimplantat och övriga estetiska implantat)
N - neurologisk sjukdom (till exempel MS, Parkinson, ALS)
- njursvikt
P - pacemaker
- perifer venkateter (PVK)
R - reumatisk sjukdom (se även Tabell 1 och bilaga 1)
S - shunt vid hydrocefalus
- sickelcellanemi
- splenektomerad
- stent i kranskärl
- strålbehandling < 30 Gy mot käkbenet
T - tumör (solid) – utan påverkan på blodbild
Ö - övervikt (BMI ≥ 25—40) respektive grav övervikt (BMI > 40)
För utförlig beskrivning se Bilaga 1. Tillstånd och faktorer som inte medför en förhöjd infektionsrisk (pdf).
Riskingrepp
Definition av riskingrepp
Kirurgiska ingrepp i munhålan där ingreppet i sig medför en påtaglig risk för postoperativ infektion för i övrigt friska patienter.
Ingrepp med förhöjd risk för infektion
Benaugmentation
Nyttan av antibiotikaprofylax vid benaugmentation i samband med implantatkirurgi är oklar. Överväg dock antibiotikaprofylax vid mera omfattande benaugmentation.
Antibiotikaprofylax kan övervägas.
Käkfrakturer
Sluten käkfraktur som behandlas kirurgiskt
Ingreppet är omfattande och en postoperativ infektion kan ge upphov till omfattande komplikationer.
Antibiotikaprofylax rekommenderas under operationen.
Öppen käkfraktur med kommunikation till munhålan
Stor risk för infektion föreligger vid obehandlad öppen käkfraktur. Ingreppet är omfattande och en postoperativ infektion kan ge upphov till omfattande komplikationer.
Antibiotikaprofylax rekommenderas fram till och med operationen.
Behandla konstaterad pågående infektion i samband med operationen med antibiotika.
Ortognatkirurgi
Ortognatkirurgiska ingrepp är omfattande ingrepp med risk för postoperativ infektion framför allt vid sagittal split osteotomi.
Antibiotikaprofylax rekommenderas under operationen.
Öppen käkledskirurgi inklusive käkledsprotesoperation
Ingreppen innebär viss infektionsrisk. En postoperativ infektion kan ge upphov till omfattande komplikationer.
Antibiotikaprofylax rekommenderas.
Ingrepp utan förhöjd risk för infektion
Definition
Kirurgiska ingrepp i munhålan där ingreppet i sig medför en låg risk för postoperativ infektion för i övrigt friska patienter eller där en eventuell postoperativ infektion vanligen är okomplicerad.
Artroskopisk kirurgi, artrocentes eller käkledsinjektion
Ingreppen innebär mycket liten infektionsrisk.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte.
Implantatkirurgi
Nyttan av antibiotikaprofylax för att förebygga tidig implantatförlust har visats vara mycket liten. Vid implantatinstallation och samtidig omfattande benaugmentation, se ovan Ingrepp med förhöjd risk för infektion/Benaugmentation.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte.
Kirurgiskt avlägsnande av visdomständer
Eventuell postoperativ infektion är sällan svårbehandlad.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte.
Sinuskommunikation efter tandextraktion
När inga infektionstecken föreligger kan fullständig läkning av en liten sinuskommunikation ske spontant.
Överväg kirurgisk slutning vid uppenbar och tydlig kommunikation så snart som möjligt. I dagsläget finns det ingen evidens för insättning av antibiotikaprofylax eller näsdroppar om kirurgisk slutning sker direkt.
Vid kronisk maxillarsinuit bör infektionen i bihålan behandlas innan en kirurgisk slutning görs.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte vid frisk bihåla.
Sluten käkfraktur som behandlas konservativt
Eftersom frakturen ej exponeras till munhåla eller genom huden är infektionsrisken liten.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte.
Läkemedel
Vid antibiotikaprofylax i tandvården används penicilliner (amoxicillin, bensylpenicillin och flukloxacillin) och linkosamider (klindamycin).
Verkningsmekanism
Penicilliner hämmar bakteriens cellväggssyntes medan klindamycin hämmar bakteriens proteinsyntes.
Biverkningar
Amoxicillin
Vanligast rapporterade biverkningar är diarré, illamående och hudutslag.
Bensylpenicillin
Vanligaste biverkningarna är hudutslag, som förekommer hos cirka 2 % av behandlade patienter, och lokala reaktioner vid infusionsstället.
Kloxacillin
Vanligast är gastrointestinala biverkningar, som förekommer hos cirka 5 % av behandlade patienter.
Klindamycin
Gastrointestinala biverkningar, främst diarré, uppträder hos cirka 8 % av behandlade patienter.
Ordination av antibiotikaprofylax
Handläggning
Antibiotikaprofylax ska bara ges i de fall när nytta har visats i vetenskapliga studier eller där konsensus råder om att sådan användning är indicerat. Indikation kan föreligga vid specifika tillstånd (se Riskpatienter) eller där själva ingreppet utgör en ökad risk (se Riskingrepp)
I alla behandlingssituationer måste en helhetsbedömning göras på individnivå, med en sammanvägd riskviktning av multipla riskfaktorer (se tabell 1) eller för det enskilda ingreppet (se Riskingrepp).
Sträva efter att planera icke‑akuta ingrepp så att patienten har optimala förutsättningar för ett gott behandlingsresultat utan postoperativa eller vårdrelaterade infektioner (VRI).
Detta kan i sin tur innebära behov av en inledande behandling för att uppnå friska förhållanden i munhålan (infektions-och inflammationsfrihet) innan ingreppet. Minimera även övriga riskfaktorer för postoperativ infektion.
Tandläkaren eller tandhygienisten som planerar ingreppet behöver eventuellt konsultera patientens läkare eller rådgöra med specialist. Behandlande tandläkare är ansvarig för ordination av antibiotikaprofylax.
För individer där kommunal sjuksköterska ansvarar för att administrera ordinerad antibiotikaprofylax är det viktigt att inte endast informera patient, närstående eller personal, utan också att informera ansvarig sjuksköterska direkt.
Läkemedelsregim
Administrera profylaktiska antibiotika systemiskt, antingen oralt eller parenteralt, beroende på klinisk indikation och patientens förutsättningar.
Dosering, behandlingstid, insättning
Peroral administration ges som engångsdos 60 minuter före ingreppet.
Rekommenderat förstahandsval vid peroral administration:
- vuxna: amoxicillin 2 g
- barn: amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt.
Vid dokumenterad penicillinallergi rekommenderas:
- vuxna: klindamycin 600 mg
- barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt.
Parenteral administration ges strax innan eller vid operationsstart. Upprepade doser kan vara aktuellt vid längre operation (över 3 timmar), dock under högst ett dygn.
Rekommenderat förstahandsval vid parenteral administration:
- vuxna: bensylpenicillin (3 g)
Vid dokumenterad penicillinallergi rekommenderas:
- vuxna: klindamycin (600 mg)
Vid öppen käkledskirurgi inklusive käkledsprotesoperation rekommenderas parenteralt:
- vuxna: klindamycin (600 mg) eller kloxacillin (2 g)
Vid dokumenterad penicillinallergi rekommenderas:
- vuxna: klindamycin (600 mg)
Kontraindikationer
Amoxicillin
Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot något penicillin eller mot något hjälpämne som anges i Fass.
Allvarlig omedelbar överkänslighetsreaktion i anamnesen (till exempel anafylaxi) mot något annat betalaktampreparat (till exempel en cefalosporin, karbapenem eller monobaktam).
Bensylpenicillin
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i Fass.
Tidigare svår överkänslighetsreaktion mot något annat betalaktamantibiotikum (till exempel cefalosporin, karbapenem).
Kloxacillin
Överkänslighet mot penicillin eller mot något hjälpämne som anges i Fass.
Klindamycin
Överkänslighet mot den aktiva substansen, linkomycin eller mot något hjälpämne som anges i Fass.
Graviditet och amning
Amoxicillin
Graviditet: Inga fosterskadande effekter på människa har hittills kunnat påvisas.
Amning: Engångsdos bedöms vara säkert att använda under amning.
Utförlig information finns angiven i Fass.
Bensylpenicillin
Graviditet: Inga fosterskadande effekter på människa har hittills kunnat påvisas.
Amning: Engångsdos bedöms vara säkert att använda under amning.
Utförlig information finns angiven i Fass.
Kloxacillin
Graviditet: Inga fosterskadande effekter på människa har hittills kunnat påvisas.
Amning: Engångsdos bedöms vara säkert att använda under amning.
Utförlig information finns angiven i Fass.
Klindamycin
Graviditet: Inga fosterskadande effekter på människa har hittills kunnat påvisas.
Amning: Engångsdos bedöms vara säkert att använda under amning.
Utförlig information finns angiven i Fass.
Interaktioner
För interaktioner se Fass.
Komplikationer
Amoxicillin, bensylpenicillin, kloxacillin
Allvarliga och i några fall dödliga överkänslighetsreaktioner (inklusive anafylaktoida och allvarliga kutana reaktioner) har rapporterats hos patienter som behandlas med penicillin. Sannolikheten för sådana reaktioner är högre hos individer med tidigare känd överkänslighet mot penicillin och hos atopiska individer.
Klindamycin
Allvarliga fall av överkänslighetsreaktioner och allvarliga hudreaktioner såsom läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom har rapporterats hos patienter som behandlats med klindamycin. Användning av klindamycin är associerat med förhöjd risk för Clostridioides difficile-kolit även efter enstaka profylaktisk dos.
Kvalitetsuppföljning
Rutin för uppföljning (postoperativ kontroll, biverkningsrapportering, infektionsincidens) bör implementeras av vårdgivaren.
Kvalitetsregister
Exempel på svenska register som övervakar antibiotikaförskrivning och postoperativa infektioner:
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och dokumenterad överenskommelse
Patientmedverkan och kommunikation om nytta och risk för profylax sker inför ett planerat ingrepp. Detta kan inbegripa kommunikation med anhöriga och närstående.